“主責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)制”在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用效果探討

陳 艷 湯琪春 吳華平

2010年初衛(wèi)生部在全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，實(shí)質(zhì)是改革臨床護(hù)理模式，全面履行護(hù)理職責(zé)，為患者提供全程、全面、連續(xù)、專業(yè)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)［1］。我們將開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的活動(dòng)與我院2009年12月起組織實(shí)施的“主護(hù)制”結(jié)合起來(lái)，通過(guò)一年多的觀察和探索，作者認(rèn)為實(shí)施“主護(hù)制”臨床護(hù)理模式進(jìn)一步提高了護(hù)理質(zhì)量，密切了醫(yī)護(hù)及護(hù)患關(guān)系，提升了住院患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，提高了護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感，推動(dòng)了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)的深入開展?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，目前實(shí)際開放床位1754張，護(hù)理人員853人，臨床護(hù)士785人，床位與臨床護(hù)士之比為1∶0.52。臨床護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)94.97%。護(hù)理人員學(xué)歷:碩士研究生4人，本科225人，大專539人，中專85人。職稱:主任護(hù)師3人，副主任護(hù)師64人，主管護(hù)師174人，護(hù)師198人，護(hù)士414人。隨機(jī)抽取10個(gè)實(shí)施“主護(hù)制”的病區(qū)作為試驗(yàn)組，另外10個(gè)未實(shí)施“主護(hù)制”的病區(qū)為對(duì)照組。

2 “主護(hù)制”實(shí)施辦法

2.1 “主護(hù)制”的概念 “主護(hù)制”實(shí)行的是以主要責(zé)任護(hù)士為主的小組責(zé)任制整體護(hù)理，是與我院“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”相適應(yīng)的一種臨床護(hù)理模式，指以一個(gè)主要責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)的小組與相應(yīng)主診組形成醫(yī)護(hù)合作團(tuán)隊(duì)，共同負(fù)責(zé)同組患者診療護(hù)理工作?！爸髯o(hù)”8 h上班，24 h負(fù)責(zé)，在完成自己承擔(dān)的具體護(hù)理工作的基礎(chǔ)上履行主要責(zé)任護(hù)士的職責(zé)，同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)本組其他護(hù)士的工作進(jìn)行指導(dǎo)，并對(duì)其工作質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)。

2.2 考評(píng)程序 護(hù)理部經(jīng)過(guò)多方征求意見，研究確定申報(bào)“主護(hù)”的基本條件，按照個(gè)人自愿報(bào)名、科室推薦、護(hù)理部審核的程序，再通過(guò)基礎(chǔ)理論及?？评碚摴P試、護(hù)理操作考核、競(jìng)職演講、專家組面試、民主測(cè)評(píng)并結(jié)合基本條件評(píng)分。將綜合得分按?？七M(jìn)行排名，擇優(yōu)錄取?！爸髯o(hù)”名單確定后，護(hù)理部再次結(jié)合各病區(qū)工作實(shí)際，征求科主任、主診組醫(yī)師及“主護(hù)”的意見，一位“主護(hù)”帶領(lǐng)一個(gè)責(zé)任組與相應(yīng)主診組形成相對(duì)固定的醫(yī)護(hù)合作團(tuán)隊(duì)。

2.3 主要職責(zé) (1)在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)相應(yīng)主診組患者的診療和護(hù)理工作。(2)密切配合主診組醫(yī)療工作，參加醫(yī)師查房及大手術(shù)、疑難病例的討論，參加重?；颊叩膿尵?，全面掌握患者的病情、治療、護(hù)理等情況。(3)主動(dòng)與主診醫(yī)師及患者溝通，滿足患者的護(hù)理需求，不斷優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，提供全程、全面、無(wú)縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。(4)運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Ρ窘M患者實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理及健康宣教等，督查并指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士治療及護(hù)理措施落實(shí)。(5)協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病區(qū)管理、安全管理及護(hù)理質(zhì)量控制工作。(6)協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)組織病區(qū)護(hù)理查房及護(hù)理會(huì)診。(7)負(fù)責(zé)對(duì)本組年輕護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)及進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士的臨床帶教和考核。(8)協(xié)助病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)開展護(hù)理科研及護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)工作。

2.4 考核獎(jiǎng)勵(lì) 護(hù)理部和病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)“主護(hù)”工作進(jìn)行督查和考核，內(nèi)容包括:(1)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量考核。主要包括分級(jí)護(hù)理質(zhì)量、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理質(zhì)量等。(2)滿意度調(diào)查。護(hù)理部開展患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度調(diào)查及醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作的滿意度調(diào)查。(3)獎(jiǎng)勵(lì)方法。為了體現(xiàn)“主護(hù)”高風(fēng)險(xiǎn)、高責(zé)任的工作特色，充分調(diào)動(dòng)其工作積極性，工作中給予一定的自主權(quán)，對(duì)其專業(yè)水平及專科技能給予肯定，在績(jī)效分配上依據(jù)對(duì)“主護(hù)”考評(píng)結(jié)果，給予增加獎(jiǎng)金系數(shù)、發(fā)放單項(xiàng)補(bǔ)貼等，充分體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”，增強(qiáng)了“主護(hù)”的職業(yè)認(rèn)同感。

2.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考王曉輝等［2］借鑒國(guó)外的相關(guān)研究［3］及國(guó)內(nèi)部分文獻(xiàn)［4］，在訪談的基礎(chǔ)上，參考有關(guān)文獻(xiàn)中量表［5］，自行設(shè)計(jì)的護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感量表。采用Liker 5點(diǎn)法賦分，5=非常喜歡，4=喜歡，3=不確定，2=不喜歡，1=非常不喜歡。分值越高，表示護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感越高。問(wèn)卷經(jīng)過(guò)了信、效度檢驗(yàn)，信度系數(shù)(折半信度)為0.79，效度(結(jié)構(gòu)效度)為0.85，相關(guān)專家單盲的獨(dú)立鑒定，認(rèn)為該量表具有較好的信度和內(nèi)容效度。采用護(hù)理部自行設(shè)計(jì)的(1)《住院病人問(wèn)卷調(diào)查表》。內(nèi)容包括護(hù)士服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、行為規(guī)范、交流溝通、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等。(2)《醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作滿意度調(diào)查表》。調(diào)查內(nèi)容有護(hù)士服務(wù)態(tài)度、協(xié)作與溝通情況、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、病人的健康教育、護(hù)士工作的整體情況等。(3)《護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分表》。分別對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組的20個(gè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)進(jìn)行測(cè)評(píng)。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)護(hù)理，等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 “主護(hù)制”實(shí)踐效果

3.1 住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查(表1)

表1 住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查 例(%)

3.2 病房醫(yī)師對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查(表2)

表2 病房醫(yī)師對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查 例(%)

3.3 各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果比較(表3)

表3 各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果比較(分，±s)

表3 各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果比較(分，±s)

項(xiàng)目0.01對(duì)照組試驗(yàn)組t值P人數(shù) 基礎(chǔ)護(hù)理 專科護(hù)理 分級(jí)護(hù)理 服務(wù)質(zhì)量 健康教育 病區(qū)管理 消毒隔離298 92.77±0.16 91.07±0.12 95.87±0.15 93.99±0.14 93.89±0.11 91.19±0.20 95.87±0.24 306 96.54±0.13 96.19±0.18 98.53±0.19 97.68±0.29 97.68±0.19 97.06±0.15 98.33±0.18 318.22 410.21 190.61 198.31 299.00 408.81 142值.81＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜

3.4 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感調(diào)查表(表4)

表4 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感調(diào)查表(分，±s)

表4 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感調(diào)查表(分，±s)

項(xiàng)目對(duì)照組試驗(yàn)組t值P例數(shù) 職業(yè)認(rèn)同 職業(yè)目標(biāo) 職業(yè)態(tài)度 職業(yè)價(jià)值觀 職業(yè)自我概念95 17.49±0.17 18.15±0.17 15.23±0.16 15.25±0.17 15.88±0.19 103 19.88±0.14 19.88±0.15 19.02±0.18 19.34±0.15 19.56±0.20值108.3169 76.12 156.12 179.81 132.51 0.0000 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

4 討論

4.1 提高了住院患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度 患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度是衡量護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)，表1結(jié)果顯示，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)使患者對(duì)護(hù)士的滿意度顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。我院護(hù)理部2011年第三季度綜合滿意度調(diào)查結(jié)果表明，實(shí)施“主護(hù)制”病區(qū)患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度從第一季度86.8%～93.3%提升到95.8% ～99.1%?！爸髯o(hù)”主動(dòng)服務(wù)意識(shí)、工作積極性、創(chuàng)新性明顯增強(qiáng)，從患者入院到出院的護(hù)理、配合醫(yī)師治療、陪送病人檢查與病人交流溝通、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等全程跟蹤，切實(shí)達(dá)到了全程無(wú)縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

4.2 提高了醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作的認(rèn)可度 醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作的認(rèn)可度主要表現(xiàn)在護(hù)士能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化;能否及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑;能否與主診組緊密合作等［6］。從《醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作滿意度調(diào)查表》的結(jié)果得知，所有主診組醫(yī)師對(duì)本組護(hù)士工作都表示“非常滿意”，從對(duì)主診組的醫(yī)師走訪了解到，與以前相比他們共同的感受是“主護(hù)”責(zé)任心強(qiáng)、專科技術(shù)較好，服務(wù)態(tài)度好，有她們?cè)诓^(qū)感到很放心，特別是特殊情況下醫(yī)師需要離開病區(qū)時(shí)，“主護(hù)”能及時(shí)就患者的病情變化及合理需求主動(dòng)與主診組醫(yī)師溝通，并提出合理化建議，既及時(shí)讓醫(yī)師掌握了患者的情況，又提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的信任度。

4.3 有利于促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的提高 有研究［7］表明護(hù)理人員分層使用能更好地保證護(hù)理質(zhì)量。此研究在實(shí)施“主護(hù)制”臨床護(hù)理模式中得到了較好的驗(yàn)證。由表3可以看出試驗(yàn)組護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、健康教育、病區(qū)管理等指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組。在“主護(hù)制”試點(diǎn)前，由于不同學(xué)歷、職稱和能力的護(hù)士從事相同難度、相同風(fēng)險(xiǎn)的工作，為護(hù)理質(zhì)量留下隱患?！爸髯o(hù)制”的實(shí)施實(shí)現(xiàn)了護(hù)理人員的分層使用，各盡其才，對(duì)低年資輔助護(hù)士的崗位功能作部分限制，可避免因低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足而出現(xiàn)護(hù)理缺陷，一定程度上規(guī)避了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保證了護(hù)理安全［8］，同時(shí)促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的提高。

4.4 增強(qiáng)了護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感就是護(hù)士本人對(duì)護(hù)理職業(yè)的積極看法和情感，以及決定自己積極職業(yè)行為傾向的心理狀態(tài)［2］。國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為，護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感涉及職業(yè)認(rèn)同、職業(yè)歸屬感、職業(yè)態(tài)度、職業(yè)價(jià)值和職業(yè)自我概念等。表4《護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感調(diào)查表》的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同、職業(yè)歸屬感、職業(yè)態(tài)度、職業(yè)價(jià)值觀、職業(yè)自我概念等明顯高于對(duì)照組的護(hù)士。從與“主護(hù)制”病區(qū)的護(hù)士交流中，我們了解到為了更好的解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問(wèn)題和負(fù)責(zé)對(duì)本組護(hù)士的臨床帶教，迫使“主護(hù)”加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高技術(shù)水平，以獲取患者的信任及保證臨床帶教工作的質(zhì)量［6］，雖然責(zé)任大了，但是他們都覺得作為“主護(hù)”自己的工作得到同事的認(rèn)可與患者的尊重，非常自豪，護(hù)士職業(yè)價(jià)值觀得到充分體現(xiàn)［8］。

5 結(jié)論

開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，首先要以改革臨床護(hù)理模式為切入點(diǎn)［1］。全國(guó)范圍內(nèi)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，但目前還沒有完善的臨床護(hù)理模式［6］。我院嘗試把“主護(hù)制”臨床護(hù)理模式引入到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)踐中，已經(jīng)取得了顯著成效，雖然運(yùn)行時(shí)間還不長(zhǎng)，隨機(jī)抽取的樣本較局限，但是“主護(hù)制”在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的作用已逐漸彰顯，因此在2011年下半年護(hù)理部在全院推廣實(shí)施了“主護(hù)制”臨床護(hù)理模式，并對(duì)質(zhì)量考評(píng)、績(jī)效考核、激勵(lì)機(jī)制等相關(guān)科學(xué)管理體系進(jìn)行繼續(xù)完善。作者認(rèn)為在加速推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作中實(shí)施“主護(hù)制”臨床護(hù)理模式，值得關(guān)注和研究。

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