綜合性醫院感染現患率調查分析

陳 茜，彭麗娥，宋軍燕，蘭春燕，計 敏

(深圳市龍崗區第二人民醫院感染管理科，廣東 深圳 518112)

為了解我院醫院感染的現患率，筆者于2011年8月31日對住院患者進行醫院感染現患率調查，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 調查對象 2011年8月30日0:00～24:00的所有住院患者，包括當日出院、轉院、死亡的患者，但不包括當時入院的患者。

1.2 調查方法 調查前組織調查人員進行統一培訓，調查前1周內，對住院患者完善各項與感染性疾病相關的檢查。采用床旁調查和病歷調查相結合的方法，同時填寫醫院感染管理科擬定的表格。由醫院感染管理科人員負責資料整理、統計工作。數據統計采用Excel2000軟件。

1.3 診斷標準 參照中華人民共和國衛生部2001年1月2日頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》，主要對醫院感染部位、各科感染情況的危險因素、無菌技術下采樣培養的致病菌進行分析并指導臨床[1]。如有疑問討論后決定。

2 結 果

2.1 感染部位和各科室感染現患率 當日全院住院患者248例，實查248例，實查率為100%。有2例患者發生院內感染，醫院感染發病率為0.8%，感染部位分別是：手術切口感染1例(外一科，病原學檢查為產ESBLS的大腸埃希菌)、皮膚軟組織感染1例(外二科，病原學檢查為奇異變形桿菌)，醫院感染病原學送檢率為100%。社區感染為97人次，感染現患率為39.1%，病原學檢查居前三位為:大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿、白色念珠菌。感染部位分布以下呼吸道感染最多，占56.7%，其次是泌尿系感染占9.3%，第三位是胃腸道感染占7.2%，第四位是上呼吸道感染、膽囊炎占6.2%，第五位是皮膚軟組織感染占5.1%，見表1。各科室感染現患率情況見表2。

2.2 抗菌藥物的使用 調查日抗菌藥物使用率為43.5%，其中治療用藥為65.7%，預防用藥為25%，預防兼治療用藥為9.25%。聯合用藥以一聯二聯為主，分別占78.7%和20.3%。使用抗菌藥物治療患者微生物檢驗樣本送檢率為44.4%，見表3。

表1 感染部位分布

表2 各科感染現患率(%)

表3 抗菌藥物使用情況(例)

3 討論

本次調查結果顯示，我院醫院感染現患率為0.8%，社區感染現患率為39.1%，醫院感染發生情況低于任南等[2]報道的全國醫院感染橫斷面調查結果的變化趨勢(研究中所示醫院感染現患率為4.77%)，亦低于本院以往連續性監測數據(1.3%～1.4%)。其原因考慮為調查日當天住院患者數較前明顯減少有關，當然還與我院近一年來加強醫院感染管理，提高醫務人員醫院感染意識有關。

這兩例院內感染病例，一例是外一科急性壞疽性闌尾炎并穿孔患者的手術切口感染，男性，11歲，無基礎疾病，切口分泌物病原學檢查為產ESBLS大腸埃希菌。分析原因考慮與以下因素有關：(1)11歲兒童正處于生長發育階段，機體免疫、防御功能尚未發育完善，且兒童闌尾炎臨床表現不典型，不易早期診斷，手術常在發生化膿、壞疽穿孔后進行。(2)此病例為Ⅲ類切口，此類切口的感染率明顯高于Ⅰ類切口；(3)手術時間為105 min，手術時間延長可使創面的細菌數量增多，長時間的暴露、干燥、牽拉損傷組織，創面上的縫線、出血點增多，手術時間過長，術中鉗夾、擠壓等機械因素，易發生脂肪層氧化分解，出血、麻醉時間延長，導致機體免疫力下降[3]，使切口易感染。這些因素已在多數文獻[4-7]報道中證實與術后切口感染密切相關。建議科室：(1)做到早期診斷、早期手術，尤其是對老年患者、兒童應提高警惕，進行術前評估及充分的準備，積極治療其各種合并疾病，設法改善全身情況，增強抵抗力等以降低切口感染；掌握手術技巧，盡量減少切口組織損傷，盡可能縮短手術持續時間。(2)抗生素的應用對切口感染有著重要意義，術前0.5～2 h靜脈滴注抗生素，手術超過3 h時再追加一個劑量[8]，這樣可使整個手術過程中和其后幾小時內保持血液和組織中抗生素的足夠濃度，有效降低手術切口感染。(3)手術中及術后換藥應加強無菌操作；對分泌物多、易感染的切口適當增加換藥次數，保持敷料干燥；并注意病室的通風換氣及溫、濕度調節，加強衛生宣教及護理。(4)注意營養，保持水電解質平衡，年老、體弱或小兒，重癥患者可考慮使用免疫增強劑，提高機體免疫機能。另一例為外二科高處墜落傷右跟骨粉碎性骨折患者的皮膚軟組織感染，男性，39歲，無基礎疾病，傷口分泌物病原學檢查為奇異變形桿菌，分析原因考慮與以下因素有關：(1)造成骨折暴力時，均同時伴有皮膚、軟組織受擠壓，由于皮膚破損，局部抵抗力的下降是引起皮膚軟組織感染的主要原因，尤其是開放性骨折和多發骨折。(2)受傷皮膚變薄，失去彈性和脂肪組織水分減少，末梢循環差，易發生皮膚軟組織感染。(3)病室陪人多，室內溫濕度高，患者不喜歡開窗通風，病室空氣污染較重。(4)個別醫護人員無菌操作欠規范。建議：(1)對待骨科手術患者或外傷引起皮膚破損的患者，在治療和護理時一定要注意保持病區環境清潔，科室加強病室通風換氣，危重患者盡量安置在空調房間，以保持創面干燥。(2)在進行操作時，嚴格遵循無菌操作的原則，嚴防交叉感染的發生。

本次調查結果顯示病原學檢查居前三位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿、白色念珠菌，這與我院微生物室監測的情況基本相符。使用抗菌藥物治療患者病原學送檢率為44.4%，此項指標達到了衛生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中要求“二級以上醫院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%”。

臨床調查當天全院住院患者抗菌藥物使用率為43.5%，符合衛生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中要求“醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%”，因橫斷面的現患率調查只記錄調查日的抗菌藥物使用情況，對發生醫院感染之前使用了抗菌藥物，但在調查日感染得到了控制而未再使用抗菌藥物的患者卻不能反映[9]。但具體到各科室兒科、婦科高達100%、77.8%，內二科為60%。抗菌藥物預防使用率全院為25%，其中產科預防用藥高達100%，其次是婦科為85.7%，外二科為77.8%。各手術科室Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物的比例達85.7%，遠遠超過《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中要求“Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物的比例不超過30%”的指標。調查中發現手術科室圍手術期預防應用抗菌藥物指征過寬，有過分依賴抗菌藥物預防感染的傾向，而且存在預防用藥起點高、術前用藥過早、術后停藥過晚、療程過長等問題，明顯存在預防用藥指征掌握不嚴的問題。考慮有以下兩方面的原因：①抗生素是預防和控制感染的措施之一，不能依賴抗生素來預防切口的感染，更應該重視手術中的無菌技術操作，提高手術技巧，縮短手術時間。②醫師在術前未充分評估手術感染的危險程度以及患者是否存在感染危險因素，權衡是否需要預防用藥。本次現患率調查發現抗菌藥物治療用藥使用率為65.7%，在使用抗菌藥物的108例中，以內科、兒科治療用藥為主，外科、婦科、產科、五官科等手術科室以預防用藥為主。抗菌藥物使用中，一聯用藥占絕大多數，達78.7%，二聯用藥占20.3%，其中外一科占40.9%，提示外一科的二聯用藥較其他科室明顯增高，提示醫院應加強抗菌藥物的合理應用管理，加強對醫務人員合理使用抗菌藥物知識的培訓。

此次調查亦發現，我院臨床細菌標本送檢率低，治療用藥的病例中細菌培養送檢率僅為44.44%，雖然達到了衛生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中要求“二級以上醫院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%”的指標，但仍然是偏低的，且有些科室預防用藥率仍較高，表明醫生在使用抗菌藥物經驗性用藥普遍，根據藥敏用藥的很少。表明臨床醫師在治療感染性疾病時借助微生物檢測指導用藥意識不強，原因可能為：(1)標本采集不及時，醫生對細菌培養和藥敏試驗不重視；(2)住院患者周轉快，而微生物檢測培養時間長，結果報告較慢，對治療指導幫助意義不明顯；(3)檢驗費用較高，患者和醫生都不愿浪費資金；(4)部分醫生不重視細菌培養及藥敏實驗的參考價值。長期不進行細菌培養及藥敏試驗，不利于細菌耐藥監測的開展，醫生用藥也會越來越盲目，對社會和醫院不利。

總之，通過醫院感染現患率調查，短時間內獲得了醫院感染管理基本資料，并發現日常監測存在的問題及醫院感染管理的重點部門、重點環節，為有效開展醫院感染目標監測提供了一定的依據。

[1]鄧蘭芳,張 強,尹 麗,等.2009年688例醫院感染患者調查分析[J].海南醫學,2010,21(21):100.

[2]任 南,文細毛,吳安華.全國醫院感染橫斷面調查結果的變化趨勢研究[J].中華感染控制雜志,2007,1(6):17-18.

[3]嚴金燕,賈 氫,羅書練,等.外科手術切口的影響因素分析[J].臨床軍醫雜志,2002,30(4):39-41.

[4]Haley RW,CulverDH,Morgan WM.et al.Identifying patients at high risk of surgical wound infection[J].Am J EpidemioI,1985,121(2):206-215.

[5]胡東升,張玉祥,郗園林.等.術后切口感染危險因素的病例對照研究[J].中華醫院感染學雜志,1995,5(3):129-131.

[6]王 琳,李玉峰.外科術后切口感染的危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志,1999,9(4):217-218.

[7]葉高峰,劉 沖.外科切口感染早期檢測方法的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志,1996,6(1):8-l1.

[8]衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發【2009】38號.

[9]楊鐵一,鄭曉瀾,萬 瓊,等.醫院大內科感染現患率調查分析[J].大連醫科大學學報,2004,26(1):42-43.