我院醫(yī)生工作站的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

胡艷珂，周彬，李云橋

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 計(jì)算機(jī)中心，湖北 武漢 430022

我院醫(yī)生工作站的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

胡艷珂，周彬，李云橋

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 計(jì)算機(jī)中心，湖北 武漢 430022

我院的門診醫(yī)生工作站和住院醫(yī)生工作站是基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)的，本文介紹了各工作站的結(jié)構(gòu)、功能及工作流程和使用效果。

HIS；門診醫(yī)生工作站；住院醫(yī)生工作站

我國(guó)衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）的定義是，應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備,為醫(yī)院及其所屬各部門提供病人醫(yī)療信息、財(cái)務(wù)核算分析信息、行政管理信息和決策分析統(tǒng)計(jì)信息的收集、存儲(chǔ)、處理、提取和數(shù)據(jù)通訊的能力,以滿足所有授權(quán)用戶對(duì)信息的各種功能需求[1]。

我院現(xiàn)有職工5200多人，額定床位3900多個(gè)，日均門診量6000多人。現(xiàn)已經(jīng)上線并已運(yùn)行的HIS包括了門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、住院護(hù)士工作站、資產(chǎn)

Abstract: On the basic of HIS, our hospital designed and realized clinic doctor workstation and resident doctor workstation. This paper describes the structure, function and using effect of each workstation.

Key words: HIS; clinic doctor workstation; resident doctor workstation

1 門診醫(yī)生工作站

1.1 門診業(yè)務(wù)流程（圖1）

門診醫(yī)生工作站屬于醫(yī)療臨床信息系統(tǒng)，是門診流程的核心[2]，大部分病人就診信息由該系統(tǒng)產(chǎn)生。門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)服務(wù)于門診醫(yī)生的日常醫(yī)療工作，在功能上滿足門診醫(yī)生的需求，如病歷錄入、處方錄入、檢查報(bào)告錄入、檢驗(yàn)申請(qǐng)錄入、病人體征錄入、病人基本信息維護(hù)、對(duì)歷史數(shù)據(jù)查詢、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)查詢、檢查報(bào)告查詢等[3]。提供對(duì)各個(gè)門診科室醫(yī)生工作量可按日、月以及年統(tǒng)計(jì)的功能。

1.2 門診模塊功能

1.2.1 門診病程記錄

醫(yī)生可以直接通過病人就診卡功能，看到病人的基本情況以及歷次就診的診斷意見，同時(shí)填寫相關(guān)的病歷續(xù)頁(yè)。病歷續(xù)頁(yè)的內(nèi)容主要包括：病人的主訴、簡(jiǎn)要病史、體檢情況以及疾病診斷信息。

1.2.2 中西藥方

醫(yī)生根據(jù)患者病情及相關(guān)檢驗(yàn)檢查結(jié)果下達(dá)處方。處方主要記載了病人基本信息、門診號(hào)、處方、醫(yī)生、日期、藥品名稱及使用方法等。所有處方在數(shù)據(jù)庫(kù)自動(dòng)生成電子處方后歸納到病人的門診電子病歷上。處方只有在已經(jīng)交費(fèi)的情況下才能傳到藥房領(lǐng)用。

1.2.3 檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)單

申請(qǐng)單主要內(nèi)容包括：與檢驗(yàn)系統(tǒng)相關(guān)項(xiàng)目，如驗(yàn)血、驗(yàn)?zāi)颉⒓S便、肝常規(guī)等檢查； 與醫(yī)技相關(guān)檢查項(xiàng)目，如B超、心電圖、放射、CT等檢查。

患者就診時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)需要通過一系列檢驗(yàn)與檢查才能確定病人情況，因此，需開出相應(yīng)的檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單。每個(gè)申請(qǐng)單需要由門診醫(yī)生開出，在收費(fèi)處繳費(fèi)后再到相關(guān)科室執(zhí)行。醫(yī)技科室（檢驗(yàn)科、影像科）將病人檢查結(jié)果通過LIS或PACS接口傳到HIS中，醫(yī)生可以通過門診醫(yī)生站直接瀏覽病人檢查結(jié)果，不再需要手寫報(bào)告單。

1.2.4 住院預(yù)約

對(duì)一些病情嚴(yán)重的患者，醫(yī)生在門診就會(huì)將其收治入院。醫(yī)生通過患者的就診卡生成電子入院證，患者可直接持門診就診卡去住院部結(jié)賬處辦理入院手續(xù)，同時(shí)在住院結(jié)賬系統(tǒng)中自動(dòng)產(chǎn)生與其相關(guān)聯(lián)的住院號(hào)碼。

1.3 查詢

主要是病人就診情況查詢：歷史處方查詢和歷史檢驗(yàn)檢查報(bào)告單瀏覽。所有數(shù)據(jù)全部共享，不同科室的醫(yī)生根據(jù)權(quán)限不同進(jìn)行選擇性瀏覽。

2 住院醫(yī)生工作站

我院住院部由住院結(jié)賬處、住院病區(qū)、醫(yī)技科室、住院藥房等部門組成。住院結(jié)賬處：辦理病人的住院登記手續(xù)和負(fù)責(zé)收取病人住院期間所發(fā)生的費(fèi)用；住院病區(qū)：負(fù)責(zé)病人在院的醫(yī)護(hù)工作，包括護(hù)士工作站和住院醫(yī)生工作站的相關(guān)信息；醫(yī)技科室：完成各項(xiàng)檢查和治療工作；住院藥房：負(fù)責(zé)管理醫(yī)院的藥品、發(fā)放病人治療所需的藥品等工作[4]。

2.1 住院業(yè)務(wù)流程（圖2）

圖2 住院業(yè)務(wù)流程圖

住院醫(yī)生工作站立足于醫(yī)生的日常醫(yī)療工作，與護(hù)士工作站一起構(gòu)成對(duì)住院病人進(jìn)行直接管理的模塊系統(tǒng)。住院醫(yī)生工作站的應(yīng)用在HIS使用過程中是非常重要的一環(huán)，住院醫(yī)生工作站使用的成功與否可能決定HIS在醫(yī)院的使用是否成功。住院醫(yī)生工作站的主要功能包括：病歷書寫、醫(yī)囑處理、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)及報(bào)告結(jié)果查閱、手術(shù)申請(qǐng)預(yù)約、病人基本信息查詢、病案首頁(yè)填寫、病歷檢索等。它將病人住院期間的所有臨床醫(yī)療信息通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理，給醫(yī)生的臨床醫(yī)療工作提供許多輔助作用。

2.2 住院模塊的功能

住院醫(yī)生工作站的功能可分為3部分：系統(tǒng)維護(hù)、常規(guī)業(yè)務(wù)、查詢。其中，系統(tǒng)維護(hù)包括醫(yī)囑維護(hù)、用戶權(quán)限管理、醫(yī)生排班設(shè)置、病歷模板維護(hù)、常用疾病模板維護(hù)、手術(shù)模板維護(hù)等。醫(yī)生可根據(jù)個(gè)人需要來設(shè)計(jì)自己的個(gè)人模板。常規(guī)業(yè)務(wù)包括以下功能：醫(yī)囑處理、體溫單、住院病歷、首程病歷記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、病歷首頁(yè)、檢查化驗(yàn)單申請(qǐng)、手術(shù)申請(qǐng)。其中醫(yī)囑處理為醫(yī)生下醫(yī)囑提供輔助手段，如醫(yī)囑組套調(diào)用、用藥查詢、藥品用藥限制等。

2.2.1 病程記錄

病程記錄主要記載主治醫(yī)師對(duì)病人在院期間的所有病情記錄，分為首次病程記錄和日常病程記錄。其中，首次病程記錄指患者入院后經(jīng)主治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，本記錄應(yīng)在入院后8 h內(nèi)完成。其內(nèi)容實(shí)際上是入院記錄中一部份。日常病程記錄指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性記錄，由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫。病程記錄可以根據(jù)患者病情情況確定書寫次數(shù)，不需要每天書寫。

2.2.2 出院小結(jié)

經(jīng)主治醫(yī)師對(duì)患者住院診療情況的總結(jié)，也稱出院小結(jié)，要求在患者出院后24 h內(nèi)完成。

2.2.3 醫(yī)囑處理

醫(yī)生了解患者病情后就需對(duì)其進(jìn)行診治，并開醫(yī)囑。醫(yī)囑分為藥療、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理、手術(shù)、處置、膳食、其他等方面。藥品錄入時(shí)，系統(tǒng)提供了劑量、規(guī)格、廠家提示選擇。對(duì)于藥房沒有藥品庫(kù)存的，系統(tǒng)給出無藥的提示，方便醫(yī)生及時(shí)修改醫(yī)囑，提高了醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和有效性；對(duì)于醫(yī)保病人系統(tǒng)提供了藥品是否為醫(yī)保藥品 (一、二類藥品)和費(fèi)用自付比例的提示，方便醫(yī)生選擇藥品，減輕患者藥費(fèi)自負(fù)負(fù)擔(dān)。醫(yī)生開的醫(yī)囑必須經(jīng)過護(hù)士核對(duì)才能執(zhí)行。病人所有的費(fèi)用在錄入后都必須經(jīng)過核對(duì)執(zhí)行，執(zhí)行后的醫(yī)囑才會(huì)將這部分費(fèi)用從病人入院的押金中扣除。

2.2.4 手術(shù)安排申請(qǐng)預(yù)約

手術(shù)安排申請(qǐng)預(yù)約是相對(duì)外科病房醫(yī)生使用的。由于醫(yī)院手術(shù)室是對(duì)全院外科病房開放的，因此，手術(shù)間必須由手術(shù)室統(tǒng)一安排。醫(yī)生根據(jù)患者病情，對(duì)需外科手術(shù)治療的患者，通過醫(yī)生工作站向手術(shù)室提交手術(shù)安排申請(qǐng)預(yù)約，并對(duì)手術(shù)要求是急診或普通診做出標(biāo)識(shí)。手術(shù)室護(hù)士通過手術(shù)麻醉系統(tǒng)，根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)申請(qǐng)，對(duì)其進(jìn)行手術(shù)間和麻醉師的安排。醫(yī)生隨時(shí)可以在該系統(tǒng)中進(jìn)行手術(shù)室時(shí)間和手術(shù)間等信息查詢。

2.2.5 檢查申請(qǐng)預(yù)約及檢查報(bào)告瀏覽

檢查申請(qǐng)預(yù)約與檢查報(bào)告瀏覽模塊用于醫(yī)生及時(shí)向相關(guān)檢查科室開出電子申請(qǐng)單。其中，影像科室可通過PACS中的預(yù)約功能得到患者檢查申請(qǐng)情況，對(duì)其進(jìn)行預(yù)約排號(hào)；科室醫(yī)師通過醫(yī)生站可查看到預(yù)約時(shí)間后通知患者到檢查科室進(jìn)行檢查。檢查結(jié)束后，檢查科室通過RIS對(duì)檢查進(jìn)行計(jì)價(jià)，并寫出電子檢查報(bào)告。檢查報(bào)告確認(rèn)后，病房醫(yī)生就可通過報(bào)告瀏覽模塊看到檢查報(bào)告。

2.2.6 檢驗(yàn)申請(qǐng)及檢驗(yàn)結(jié)果瀏覽

檢驗(yàn)申請(qǐng)及檢驗(yàn)結(jié)果瀏覽與檢查申請(qǐng)及檢驗(yàn)結(jié)果瀏覽模塊功能類似。醫(yī)生根據(jù)患者病情向相關(guān)檢驗(yàn)科室開出相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目的電子化驗(yàn)單申請(qǐng)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成條形碼，通過護(hù)士站打印出條碼標(biāo)簽單貼在檢驗(yàn)標(biāo)本包裝上；檢驗(yàn)科室使用LIS，在收到標(biāo)本后通過條碼掃描槍掃描條碼，得到患者基本信息和相關(guān)化驗(yàn)信息，再通過相關(guān)檢驗(yàn)設(shè)備得到檢驗(yàn)結(jié)果，自動(dòng)錄入到LIS中；檢驗(yàn)結(jié)果出來通過檢驗(yàn)科室工作人員確認(rèn)后，醫(yī)生通過醫(yī)生工作站的檢驗(yàn)結(jié)果瀏覽功能看到相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果。

3 應(yīng)用效果

我院HIS是量身訂制的，完全按照協(xié)和醫(yī)院的現(xiàn)有業(yè)務(wù)管理模式來開發(fā)的。基于HIS開發(fā)的門診醫(yī)生工作站和住院醫(yī)生工作站使用后，取得了滿意的效果。

（1）有助于臨床診療工作的順利進(jìn)行，簡(jiǎn)化工作流程，提高工作效率，方便病人就醫(yī)。門診醫(yī)生站服務(wù)于門診醫(yī)生的日常醫(yī)療工作，能減輕門診醫(yī)生書寫工作量，規(guī)范門診醫(yī)療文書，為診療提供各種輔助工具，促進(jìn)醫(yī)生診療水平的提高。通過實(shí)現(xiàn)門診處方及病歷電子化，并與HIS協(xié)同工作，能合理規(guī)范門診業(yè)務(wù)流程，縮短病人的候診時(shí)間，提高門急診工作效率，從根本上消除困擾醫(yī)院門診的“三長(zhǎng)一短”問題[5]。而住院醫(yī)生站一方面立足于醫(yī)生的日常工作，組套醫(yī)囑、病歷模板等輔助手段的使用，減少了醫(yī)生的手寫勞動(dòng)，將醫(yī)生從繁重的文字工作中解脫出來，使醫(yī)生有更多的時(shí)間可以直接面對(duì)病人的治療；另一方面，醫(yī)囑直接傳輸?shù)讲^(qū)護(hù)理系統(tǒng)，由護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑并執(zhí)行，省去了護(hù)士抄寫程序，既節(jié)省了人力，又提高了效率。

（2）杜絕了人為因素給患者造成的損失，規(guī)范了醫(yī)療過程，提高了醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)生工作站可以為醫(yī)生的臨床工作提供各種輔助、規(guī)范各種醫(yī)療文書。醫(yī)生工作站絕不單單是一個(gè)醫(yī)囑輸入系統(tǒng)，它還包括用藥控制、臨床診療規(guī)程的規(guī)范等。

（3）有效地實(shí)現(xiàn)了各種信息資源的共享，發(fā)揮HIS的整體效能。病人在門診本次住院所產(chǎn)生的醫(yī)療信息以及往次就診所產(chǎn)生的醫(yī)療信息均可在住院醫(yī)生工作站查看到。

（4）住院醫(yī)生工作站所形成的電子病歷，便與臨床學(xué)習(xí)與研究。通過計(jì)算機(jī)使各種規(guī)范術(shù)語、名詞，可在醫(yī)生工作站形成完整的、規(guī)范的病歷。便于檢索、查詢，方便臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)和研究病歷，有利于總結(jié)醫(yī)師的臨床工作經(jīng)驗(yàn)以培養(yǎng)高水平的醫(yī)師。

（5）方便醫(yī)生對(duì)病人費(fèi)用的把握，使得臨床工作更好地與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理相適應(yīng)。通過住院醫(yī)生工作站，醫(yī)生隨時(shí)查看病人的費(fèi)用情況，有助于醫(yī)生根據(jù)病人情況，實(shí)施經(jīng)濟(jì)、可行的治療計(jì)劃。

（6）醫(yī)生站系統(tǒng)通過與PACS和LIS的連接，可以隨時(shí)在工作站調(diào)閱病人的檢驗(yàn)報(bào)告和影像資料，提高了臨床醫(yī)生的工作效率和準(zhǔn)確度。

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Design and Application of Doctor Workstation

HU Yan-ke, ZHOU Bin,
LI Yun-qiao
Computer Center, Union Hospital of Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei 430022, China

R197.323

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.08.019

1674-1633(2012)08-0064-03管理系統(tǒng)、醫(yī)技記賬系統(tǒng)、門診藥房系統(tǒng)、住院藥房系統(tǒng)、藥庫(kù)管理等。并且近幾年已經(jīng)逐步從管理信息系統(tǒng)階段（HMIS）向臨床信息系統(tǒng)（CIS）階段普及和深入，如PACS系統(tǒng)、臨床檢驗(yàn)系統(tǒng)（LIS）、病理系統(tǒng)等。這些系統(tǒng)的引入，使得我院的管理水平得到了提升，同時(shí)也提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

2011-12-31

作者郵箱：12951021@qq.com