研究醫(yī)療保險費用控制問題

唐山市婦幼保健院 張芳

隨著人民生活水平的提高，健康問題成為人們首要關(guān)心的問題。平安健康的生活是人們的向往，但是疾病的發(fā)生是不可避免的。所以醫(yī)療問題被越來越多的人關(guān)注，醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展關(guān)系到千家萬戶的幸福，是構(gòu)建和諧社會的重要保障。因此，建立一個行之有效的醫(yī)療保障制度是關(guān)鍵。我國在上世紀(jì)50年代就開始建立醫(yī)療保險制度，到1988年頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，規(guī)范了城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險制度，后又在此基礎(chǔ)上不斷修訂，擴大了享受醫(yī)療保險待遇的人員范圍，直至2001年底，我國百分之九十七的地區(qū)加入了醫(yī)保行列。越來越多的人開始享受醫(yī)保待遇，這在一定程度上緩解了原先“看病難”的問題。然而，隨著參加醫(yī)療保險的人數(shù)的增加，如何控制醫(yī)療保險的費用成為當(dāng)務(wù)之急。

一、我國醫(yī)保費用控制的現(xiàn)狀和存在問題

醫(yī)療保險是我國社會保障體制的重要組成部分，它通過多年的實行，在維護社會穩(wěn)定、保障職工的身體健康等方面發(fā)揮著重要作用。醫(yī)保制度的建立，通過國家強制的方法有效地集合個人、單位、國家的力量，籌措醫(yī)療衛(wèi)生的費用，發(fā)展醫(yī)療服務(wù)事業(yè)。醫(yī)療保險的費用是取之于民，必要用之于民。然而，現(xiàn)今的醫(yī)保費用浪費現(xiàn)象屢見不鮮，如何制止這些現(xiàn)象的發(fā)生，合理地使用醫(yī)療保險費用是醫(yī)療保險工作者要解決的重要問題，但在這之前，我們要清楚認識醫(yī)療保險費用控制的現(xiàn)狀。

(一)現(xiàn)狀

醫(yī)療保險大致由四個部分組成即“即醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、參保者、醫(yī)療保險機構(gòu)和政府部門”，它們共同組成了醫(yī)保體系。其中，醫(yī)療的服務(wù)部門主要是利用醫(yī)保費用的方式和時機來達到醫(yī)療收益最大化。參保者則是帶著用最低的醫(yī)保費用謀求最好的醫(yī)療服務(wù)的目的參與其中。政府部門則是通過建立完善醫(yī)療保險體系，來保證醫(yī)保制度在市場經(jīng)濟環(huán)境下正常運行。醫(yī)保機構(gòu)則通過制定和控制醫(yī)保費用，來提高醫(yī)療費用的使用率。我國很早就建立了醫(yī)療保險制度，在實行的過程中也有意識的控制醫(yī)保費用的使用，這種控制大致可以分為兩個階段：第一階段是1949年到二十世紀(jì)七十年代末，這個時期是計劃經(jīng)濟時期，是醫(yī)保制度的初創(chuàng)和逐步建立的時期，主要實行勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療；第二階段是改革開放到現(xiàn)今，醫(yī)保制度逐漸發(fā)展完善，這個時期已經(jīng)進入了市場經(jīng)濟的發(fā)展時期，我國的經(jīng)濟實力逐步提升，傳統(tǒng)的醫(yī)保體系已逐顯弊端。一項統(tǒng)計顯示“我國公費醫(yī)療費用支出1953—1995年由1.05億元增長到112.6億元……勞保醫(yī)療費用支出1978—1995年由28億元增長到590億元”。這些數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療保險費用的支出日益增長，這些增長有些是隨著經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療水平的提高而出現(xiàn)的必要增長，但還有一些是人為的浪費，這些問題的出現(xiàn)，提醒著我們要加強對醫(yī)保費用的控制。這些問題主要包括：醫(yī)保患者過度醫(yī)療、醫(yī)保費用監(jiān)督體系不完善、醫(yī)保工作人員能力不足。

(二)存在問題

醫(yī)保患者易出現(xiàn)過度醫(yī)療的問題，缺乏費用控制意識。健康問題是大家關(guān)注的重點問題，現(xiàn)今的大多數(shù)人對醫(yī)學(xué)特別是西醫(yī)不了解，所以到醫(yī)院治療時力求全套，極易出現(xiàn)小病大治的現(xiàn)象，看醫(yī)生要看主任醫(yī)師，選擇藥品時只選擇高價格的藥品，這種種極端的患者心理都在無形中增加了醫(yī)療費用的支出。而且，在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院之間也存在著競爭，為了獲得更多病患，醫(yī)院不斷投入資本采購先進設(shè)備，利用病患的極端心理，為病人提供豪華且高昂的醫(yī)療服務(wù)，這也增加了醫(yī)療費用的支出。

醫(yī)保費用的使用缺乏有力的監(jiān)督體制。醫(yī)療保險部門和醫(yī)療機構(gòu)之間并不是管理與被管理關(guān)系，而是契約的關(guān)系，這就在一定程度上弱化了醫(yī)保部門對醫(yī)院的監(jiān)管力度。醫(yī)保部門因條件和人員的限制，對醫(yī)院的醫(yī)療費用使用情況不能清晰了解，更何談費用監(jiān)督。而且現(xiàn)在公立醫(yī)院占醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的絕大部分，它是國有醫(yī)院，與民營醫(yī)院不同，如果它出現(xiàn)醫(yī)療費用浪費、虛假現(xiàn)象，醫(yī)保部門不可能將之取締，這就在側(cè)面縱容了醫(yī)療費用的虛假申報和浪費現(xiàn)象，使醫(yī)療違規(guī)愈演愈烈。

醫(yī)保機構(gòu)人員能力不足導(dǎo)致醫(yī)保費用控制不佳。醫(yī)保機構(gòu)的管理人員數(shù)量較少，隨著醫(yī)保范圍的擴大，醫(yī)保受眾逐年增加，醫(yī)保機構(gòu)的管理量也不斷增大。而醫(yī)保管理人員的數(shù)量和素質(zhì)都跟不上這種發(fā)展速度，醫(yī)保工作人員應(yīng)付日常的工作就已經(jīng)疲于奔命，無法再投入更多的精力在醫(yī)保費用的控制上。因此，現(xiàn)今的醫(yī)保部門急需專業(yè)管理人員的加入，來強化管理隊伍的控管能力。

二、控制醫(yī)保費用的對策

面對醫(yī)保費用使用的種種問題，控制醫(yī)保費用的使用是醫(yī)保改革的難點。要積極探索研究控制醫(yī)保費用的方法，保證醫(yī)療保險制度的順利實行，使醫(yī)保費用真正地取之于民用之于民。為此，應(yīng)積極探索控制醫(yī)保費用的對策措施，可以從推進醫(yī)保體制改革、完善醫(yī)保支付手段和建立醫(yī)保費用監(jiān)督體系入手促進醫(yī)保費用的控制。

(一)推進醫(yī)保體制改革

醫(yī)保費用的逐年增長，無限制膨脹，從一個側(cè)面反映出了我國醫(yī)療保障體制的缺陷。要控制醫(yī)保費用的合理使用就要不斷深化醫(yī)保體制的改革，應(yīng)該做到三點。第一，健全藥品的供應(yīng)體系，完善醫(yī)療服務(wù)制度，嚴(yán)格控制藥品價格，這就降低了醫(yī)保藥品支出的成本，控制了醫(yī)保費用的使用。第二，積極推進社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)，讓病患就近治療，特別是慢性病患者，可以鼓勵他們到就近的社區(qū)醫(yī)療點就診，這既節(jié)約了病患去大醫(yī)院所花費的時間，也減少了醫(yī)療費用的支出。第三，遏制醫(yī)院的不良競爭，對待病患要一視同仁，防止過度醫(yī)療現(xiàn)象的出現(xiàn)，從醫(yī)院方面杜絕豪華就診，避免不必要的醫(yī)療浪費。

(二)完善醫(yī)保支付手段

醫(yī)保費用的支付手段大致有兩種“后付制和預(yù)付制”，這兩種支付方式各有優(yōu)缺點。在醫(yī)保制度改革的背景下，應(yīng)該不斷完善醫(yī)保支付手段，從中控制醫(yī)保費用。可以采取綜合的支付方式，即具體問題具體分析，通過病種、患者年齡、患病時間等病況，將相似的病例劃為一類統(tǒng)一管理，制定相應(yīng)的支付方式，降低醫(yī)院成本。而且根據(jù)病患的過度醫(yī)療心理，可以制定相應(yīng)的醫(yī)療支付手段，不同級別的醫(yī)院劃定不同的醫(yī)保起付線，利用經(jīng)濟的杠桿來調(diào)節(jié)病患的數(shù)量，合理分散病患。

(三)建立醫(yī)保費用監(jiān)督體系

加強對醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督力度，從源頭上控制醫(yī)療保險費用的使用情況。不定期派遣監(jiān)察人員到各大醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行檢查，對醫(yī)療機構(gòu)的處方進行抽查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作的現(xiàn)象，及時處理，對相關(guān)的負責(zé)人進行嚴(yán)厲處罰。而且對醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備采買進行嚴(yán)格控制，避免出現(xiàn)過度采買的現(xiàn)象。促進醫(yī)院間的良性競爭，促使醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)的誠信檔案，規(guī)范醫(yī)生的職業(yè)操守。

三、結(jié)語

綜上所述，科學(xué)合理地控制醫(yī)保費用的使用，就要正確處理好醫(yī)院、病患和醫(yī)保公司三方面的關(guān)系。醫(yī)療機構(gòu)要誠信服務(wù)，杜絕因不良競爭而進行搶奪病患的行為；病患應(yīng)及時調(diào)整心態(tài)，避免過度醫(yī)療，如小病就到社區(qū)診所就診； 醫(yī)保公司應(yīng)該做好醫(yī)保費用的監(jiān)督和調(diào)控工作，成為病患和醫(yī)療機構(gòu)的橋梁，在保證二者利益的同時，嚴(yán)格控制醫(yī)保費用的支出，從而有效地遏制醫(yī)保費用飛速上漲的勢頭。

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