醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題與對策

廣東韶關(guān)市第一人民醫(yī)院 張文菁

隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)院逐漸形成私營、公私合營、外資等多元化的組織形式，國有公辦醫(yī)院的生存環(huán)境日益競爭激烈。公立醫(yī)院一方面面臨政府財(cái)政補(bǔ)助資金減少，另一方面面臨民辦醫(yī)院的低成本競爭，這無疑對醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了直接影響。因此，公立醫(yī)院應(yīng)充分利用預(yù)算等管理手段加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，控制各項(xiàng)管理成本，這對提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，提高經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略有積極意義。

一、目前醫(yī)院預(yù)算管理中存在的不足

(一)醫(yī)院對預(yù)算管理重視不夠，預(yù)算管理流于形式

目前大多數(shù)醫(yī)院編制預(yù)算采用“基數(shù)加增長”的方法，即以前一年的基期費(fèi)用水平為出發(fā)點(diǎn)，適當(dāng)調(diào)整當(dāng)年有關(guān)費(fèi)用項(xiàng)目來編制當(dāng)年財(cái)務(wù)預(yù)算。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)往往認(rèn)為預(yù)算編制應(yīng)由財(cái)務(wù)科獨(dú)立完成，其他部門不需進(jìn)行輔助編制，這導(dǎo)致財(cái)務(wù)科閉門造車，無法深入調(diào)查研究，分析醫(yī)療市場變化，由于預(yù)算編制與相應(yīng)的調(diào)查分析相脫節(jié)，缺乏科學(xué)、客觀依據(jù)，成本預(yù)算未能按照成本構(gòu)成進(jìn)行合理分解，只是依靠歷史數(shù)據(jù)和主觀判斷進(jìn)行，因此與單位實(shí)際存在較大偏差。管理層無法從預(yù)算報(bào)告中合理規(guī)劃藥品、衛(wèi)生材料等重要物資的采購，不能預(yù)測預(yù)算期內(nèi)的經(jīng)費(fèi)是否充足，編制的預(yù)算沒法反映本單位的發(fā)展前景。

(二)預(yù)算內(nèi)容與方法過于簡單，不能全面規(guī)化醫(yī)院未來的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)

目前大多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算范圍只限于醫(yī)療、藥品等業(yè)務(wù)性收支預(yù)算，即僅對醫(yī)療收入、藥品收入、其他收入及人員支出、日常經(jīng)費(fèi)支出的籠統(tǒng)表述，沒有考慮資本支出的預(yù)算和現(xiàn)金流量的預(yù)算。預(yù)算內(nèi)容不全面，預(yù)算無法對醫(yī)院的管理流程進(jìn)行再造，也無法整合醫(yī)院的資源。造成了預(yù)算與實(shí)際需求發(fā)生較大的脫節(jié)，不利于預(yù)算的執(zhí)行和分析。

(三)沒有設(shè)置專職的預(yù)算管理人員，影響醫(yī)院預(yù)算管理作用的充分發(fā)揮

目前大多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算編制工作通常由會(huì)計(jì)核算人員兼職編制的，沒有設(shè)置專職的預(yù)算人員。臨時(shí)兼職編制預(yù)算的人員，無論在精力、時(shí)間、專業(yè)上都很有限，影響了醫(yī)院預(yù)算作用的發(fā)揮。非專職的人員沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，不了解預(yù)算的基礎(chǔ)原理，不熟悉零基預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算、彈性預(yù)算等多種編制方法，不知道如何對事中、事后的預(yù)算執(zhí)行結(jié)果作出可控與不可控的分析，無法為醫(yī)院的預(yù)算管理提出實(shí)質(zhì)性建議。

(四)預(yù)算目標(biāo)與資源分配沒有有效掛鉤，影響了醫(yī)院預(yù)算全員參與的積極性

目前很多醫(yī)院都在實(shí)行院、科二級核算，即臨床科室實(shí)行“成本核算下的科室主任負(fù)責(zé)制”，將各科室成本效益獨(dú)立出來。臨床科室作為相對獨(dú)立的核算單位，先承擔(dān)醫(yī)院的上繳任務(wù)，剩余部分由科室內(nèi)部自由支配。由于醫(yī)院將總體目標(biāo)任務(wù)分解到各個(gè)科室，因此各科室都從自己利益出發(fā)，積極向醫(yī)院主管部門爭取人、財(cái)、物等資源，對下達(dá)到科室的收入增長目標(biāo)則討價(jià)還價(jià)。由于目前的預(yù)算目標(biāo)與資源分配沒有有效掛鉤，部門之間易就資源配置引發(fā)矛盾，以致影響醫(yī)院預(yù)算全員參與的積極性。

(五)財(cái)務(wù)預(yù)算管理制度不健全，預(yù)算執(zhí)行缺乏應(yīng)有的監(jiān)督管理機(jī)制

有些醫(yī)院的未設(shè)立預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，年度預(yù)算由財(cái)務(wù)部門編制后直接交院長審核，預(yù)算管理的配套制度也不健全，預(yù)算管理工作分工不明，職責(zé)不清，影響了預(yù)算管理工作的效率。同時(shí)對預(yù)算執(zhí)行過程也缺乏應(yīng)有的監(jiān)督機(jī)制，未將相關(guān)的管理責(zé)任落實(shí)到相應(yīng)的職能部門，未對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核，員工的預(yù)算管理意識不強(qiáng)，缺乏參與管理的積極性和主動(dòng)性，甚至出現(xiàn)預(yù)算管理只是財(cái)務(wù)部門的職責(zé)的錯(cuò)誤認(rèn)識，導(dǎo)致預(yù)算項(xiàng)目、收支額度經(jīng)常發(fā)生變動(dòng)，預(yù)算應(yīng)有的約束作用不能得到很好發(fā)揮，支出審批時(shí)不能準(zhǔn)確區(qū)分正常支出和專項(xiàng)支出，審批程序復(fù)雜、且周期長，無法適應(yīng)復(fù)雜多變的外部環(huán)境變化。

(六)預(yù)算管理缺乏有效的考核激勵(lì)配套措施

考核與獎(jiǎng)懲是各項(xiàng)工作有效開展的保證，預(yù)算管理也不例外，只有制訂科學(xué)合理的考核機(jī)制，進(jìn)行賞罰分明的獎(jiǎng)懲，才能確保預(yù)算管理落到實(shí)處。目前許多醫(yī)院在考核指標(biāo)設(shè)置時(shí)比較重視財(cái)務(wù)業(yè)績指標(biāo)而忽視了非財(cái)務(wù)考核指標(biāo)，考核目標(biāo)相對粗放；預(yù)算責(zé)任和目標(biāo)分解不到位，認(rèn)識不足，影響了后續(xù)考核工作的實(shí)施；激勵(lì)政策單一，致使預(yù)算考核未能真正發(fā)揮出獎(jiǎng)勤罰懶、充分調(diào)動(dòng)員工參與預(yù)算管理積極性的作用。

二、醫(yī)院預(yù)算管理工作存在問題的解決方法

針對大部分醫(yī)院預(yù)算管理中存在的上述問題，筆者認(rèn)為應(yīng)從如下方面努力，強(qiáng)化管理，切實(shí)提高預(yù)算管理水平，發(fā)揮預(yù)算管理效果，促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的大幅度提高：

(一)科學(xué)界定預(yù)算編制內(nèi)容，為提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平奠定基礎(chǔ)

醫(yī)院預(yù)算編制的范圍應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院能夠控制的所有資金或資金資源，凡是與這些資金相關(guān)的財(cái)務(wù)收支活動(dòng)都應(yīng)納入預(yù)算編制范圍，具體包括財(cái)政補(bǔ)助撥款、業(yè)務(wù)收入、借入款項(xiàng)，還包括專項(xiàng)和科研經(jīng)費(fèi)撥款等。實(shí)際工作中專項(xiàng)撥款和科研經(jīng)費(fèi)撥款通常沒有納入預(yù)算管理范圍。雖然此類資金具有特定用途、支出難以預(yù)計(jì)，但根據(jù)國家對此類資金的相關(guān)管理辦法，專項(xiàng)撥款和科研經(jīng)費(fèi)撥款應(yīng)由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理、監(jiān)督使用，否則缺乏應(yīng)有的監(jiān)督，容易對醫(yī)院財(cái)務(wù)資源造成極大浪費(fèi)。

(二)提高預(yù)算編制人員素質(zhì)，改善預(yù)算編制過程

預(yù)算管理者應(yīng)熟悉醫(yī)院內(nèi)部的具體情況，同時(shí)要具有較高的專業(yè)水平，豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，較好的預(yù)算管理能力和工作協(xié)調(diào)能力以及較高工作責(zé)任心和敬業(yè)精神。同時(shí)優(yōu)秀的預(yù)算編制、管理人員要能有效地糾正醫(yī)院預(yù)算編制中的“重支出預(yù)算，輕收入預(yù)算；重經(jīng)濟(jì)效益、輕社會(huì)效益”的不良傾向，要科學(xué)合理的界定各類支出，確保所編制預(yù)算與實(shí)際相接近。此外，預(yù)算編制要公開、透明，在編制預(yù)算前“醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)”應(yīng)召集各職能部門召開協(xié)調(diào)會(huì)議，明確目標(biāo)，要求各部門加強(qiáng)溝通、積極配合，共同做好預(yù)算編制工作。預(yù)算編制人員應(yīng)深入各部門，廣泛了解實(shí)際情況。“醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)”成員要全程參與預(yù)算編制的聽證、審核和核準(zhǔn)，對醫(yī)院重大預(yù)算項(xiàng)目應(yīng)由專家論證、預(yù)算工作組集體討論和集體決策。預(yù)算核準(zhǔn)后，報(bào)“醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)”審議批準(zhǔn)，最后將預(yù)算批復(fù)以書面形式下達(dá)各預(yù)算部門。各部門在收到預(yù)算批復(fù)后應(yīng)有計(jì)劃地嚴(yán)格執(zhí)行年度預(yù)算，并按要求進(jìn)行分解至各責(zé)任單位，制訂相應(yīng)的支出控制措施，切實(shí)控制、壓縮各項(xiàng)支出。為維護(hù)預(yù)算的嚴(yán)肅性和權(quán)威性，在預(yù)算執(zhí)行過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行“有預(yù)算的按標(biāo)準(zhǔn)、無預(yù)算的不開支”，預(yù)算項(xiàng)目如有變動(dòng)需調(diào)整，原預(yù)算或有預(yù)算外項(xiàng)目的支出，必須重新申報(bào)“醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)”，經(jīng)小組討論、審批后方可執(zhí)行，不得隨意自行追加、調(diào)整。

(三)轉(zhuǎn)移預(yù)算控制權(quán)，靈活執(zhí)行預(yù)算計(jì)劃

在一般情況下，醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算應(yīng)由預(yù)算部門執(zhí)行，財(cái)務(wù)部門控制。由于財(cái)務(wù)部門嚴(yán)格遵循預(yù)算計(jì)劃，因此當(dāng)發(fā)生如環(huán)境變化，政策影響等突發(fā)事件就會(huì)顯得不夠靈活。因此，應(yīng)轉(zhuǎn)變思路，讓預(yù)算部門進(jìn)行預(yù)算的執(zhí)行與控制工作，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)監(jiān)督。這樣預(yù)算部門可以根據(jù)實(shí)際情況對預(yù)算計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，增加了靈活性，財(cái)務(wù)部由預(yù)算控制變成了預(yù)算監(jiān)督，可以定期向預(yù)算部門預(yù)警告知預(yù)算執(zhí)行情況，有利于預(yù)算管理的順利完成。

(四)建立和完善預(yù)算檢查和監(jiān)督機(jī)制

及時(shí)的檢查和監(jiān)督是確保預(yù)算有效執(zhí)行的關(guān)鍵。在預(yù)算執(zhí)行過程中，醫(yī)院應(yīng)建立健全定期檢查、考核和分析制度，成立考核小組，檢查、分析和考核各項(xiàng)收支進(jìn)度是否與醫(yī)院計(jì)劃的進(jìn)度相協(xié)調(diào)；各項(xiàng)費(fèi)用支出是否按預(yù)算管理中的規(guī)范程序執(zhí)行；是否嚴(yán)格執(zhí)行了國家財(cái)務(wù)制度和財(cái)經(jīng)紀(jì)律；是否擴(kuò)大了開支范圍和提高了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；各項(xiàng)收入的組織工作是否符合國家的收費(fèi)政策等，并定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)預(yù)算執(zhí)行情況，提出需要他們支持解決的問題。實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的新情況、新問題及偏差較大的項(xiàng)目，及時(shí)查找原因，提出改進(jìn)建議，采取措施予以解決，以確保預(yù)算的有序、合理執(zhí)行，的醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)順利完成。

(五)實(shí)施有效的預(yù)算管理考評、激勵(lì)與約束機(jī)制

預(yù)算作為一種價(jià)值化的目標(biāo)體系，在期末終了，對其執(zhí)行情況和完成情況，應(yīng)通過合理的程序進(jìn)行考評，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，以發(fā)揮預(yù)算的激勵(lì)和約束作用。為此，建立合理的預(yù)算考評、激勵(lì)與約束機(jī)制十分必要。在機(jī)制的設(shè)計(jì)上應(yīng)注重發(fā)揮預(yù)算考核的導(dǎo)向作用，以促進(jìn)預(yù)算管理不斷進(jìn)步。對積極增收節(jié)支、預(yù)算執(zhí)行情況良好的科室及部門，經(jīng)考核給予一定的精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；對隱匿收入、預(yù)算執(zhí)行情況差的科室及部門則實(shí)行相應(yīng)的懲罰措施。

預(yù)算管理是財(cái)務(wù)管理活動(dòng)的重要組成部門，對增收節(jié)支，提高經(jīng)濟(jì)效益，增強(qiáng)參與市場競爭的能力具有重要作用，目前我國醫(yī)療行業(yè)的競爭也日益激烈，各醫(yī)院應(yīng)充分認(rèn)識加強(qiáng)預(yù)算管理對提高單位財(cái)務(wù)管理水平的重要意義，積極完善相關(guān)制度，科學(xué)合理編制預(yù)算，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行過程控制，注重事后的考核、以激發(fā)各部門參與預(yù)算管理的積極性和主動(dòng)性，形成全員參與預(yù)算管理的良好氛圍，充分發(fā)揮預(yù)算管理成效，不斷提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，為醫(yī)院持續(xù)、健康發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)！

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