阿托伐他汀對急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的影響

蔡 敏，馬璟曦，羅春陽，彭雪梅

（重慶市中山醫院神經內科 400013）

動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病發生、發展的重要病理生理機制。頸動脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦卒中發生的獨立危險因素［1］。因此，增強頸動脈粥樣硬化斑塊的穩定性對腦卒中二級預防有極為重要的作用。穩定動脈粥樣硬化斑塊是他汀類藥物減少血管事件，預防腦卒中的重要機制之一。許多研究證實了阿托伐他汀具有降脂、穩定并逆轉斑塊的療效特點。本研究對急性腦梗死患者采用阿托伐他汀治療，用頸部血管超聲觀察患者頸動脈內膜中膜厚度（intima－media thickness，IMT）及粥樣硬化斑塊的情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院神經內科2009年6月至2009年12月期間收住的急性腦梗死患者。所有病例均符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議制定的診斷標準。納入標準：（1）急性腦梗死，發病時間在72h以內；（2）頭顱CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實有責任病灶；（3）頸部血管超聲提示頸動脈粥樣硬化斑塊；（4）患者愿意接受阿托伐他汀治療及隨訪觀察。排除標準：（1）出血性腦梗死；（2）年齡超過90歲；（3）血糖、血壓控制不理想；（4）合并嚴重原發疾病，明顯肝、腎功能不全，急性心肌梗死及心功能衰竭；（5）合并其他腦部器質性疾??；（6）存在治療中斷、資料不齊等影響療效或安全性判斷的因素；（7）治療期間使用了同類降脂藥及抗氧化、抑制動脈粥樣硬化斑塊的藥物；（8）藥物過敏。

1.2 治療方法 入選病例60例，將其分為對照組和治療組，每組各30例。對照組和治療組患者均進行基礎治療，基礎治療為：腦血管疾病患者給予腸溶阿司匹林（0.1g 1次／d）；合并糖尿病者常規降血糖；收縮血壓超過180mm Hg（24kPa）者適當降壓；伴顱內壓增高者視病情輕重給予脫水治療。治療組患者除基礎治療外，另外口服阿托伐他汀，治療方案參照2007年他汀類藥物預防缺血性腦卒中的中國專家建議，每天1次，共治療6個月。所有患者均在入院后24h內接受治療與相關檢查，治療期間兩組患者均低脂飲食，并密切觀察病情變化，監測藥物不良反應。治療后6個月進行血液檢查和頸部血管超聲檢查。

1.3 觀察指標及頸部血管超聲檢查 （1）觀察指標：血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、血清三酰甘油（triglyceride，TG）、血清高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、血清低密度脂蛋白（low densdty lipoprotein，LDL）、頸動脈IMT。頸部血管超聲檢查：患者取仰臥位，頭部偏向對側，從鎖骨上窩頸動脈起始處沿血管走行，依次測量頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈及其分叉部，觀察血管走向、管壁、管徑及斑塊大小。

1.4 動脈粥樣硬化斑塊的評價標準 在動脈管腔內，內膜局部隆起增厚，若多處內膜增厚，取最厚處記錄為頸動脈IMT。IMT≥1.0mm為頸動脈內膜增厚，IMT≥1.2mm為頸動脈粥樣硬化斑塊陽性。

1.5 統計學處理 應用SPSS10.0軟件進行統計學分析，計量數據用±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者治療前血脂各項指標差異無統計學意義（P＞0.05），兩組資料具有可比性。治療后6個月，對照組患者血清TC、TG、HDL、LDL水平及頸動脈IMT均無明顯變化（P＞0.05），而治療組患者血清TC、LDL、TG水平及頸動脈IMT較對照組治療后6個月及本組治療前明顯降低（P＜0.05），而其血清HDL水平較對照組明顯升高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前及治療后6個月血脂及頸動脈IMT比較（±s，n＝30）

表1 兩組患者治療前及治療后6個月血脂及頸動脈IMT比較（±s，n＝30）

△：P＞0.05，與對照組治療前比較；＊：P＞0.05，與同組治療前比較；＃：P＜0.05，與同組治療前、對照組治療后6個月比較。

組別血脂（mmol／L）TC TG HDL LDL頸動脈IMT（mm）對照組治療前 5.98±0.82 1.95±0.64 1.82±0.54 3.81±0.94 1.57±0.43治療后6個月 5.87±0.74＊ 1.86±0.69＊ 1.73±0.61＊ 3.40±0.71＊ 1.62±0.32＊治療組治療前 6.16±1.08△ 1.97±0.82△ 1.76±0.46△ 3.69±0.87△ 1.65±0.57△治療后6個月 4.12±0.73＃ 1.54±0.42＃ 2.15±0.65＃ 1.72±0.35＃ 1.08±0.37＃

治療組有2例患者在治療后出現腹脹、腹痛等較明顯消化道癥狀，未作特殊處理，繼續阿托伐他汀治療后癥狀逐漸減輕。4例患者在治療后出現谷丙轉氨酶輕度增高，但尚未超過正常值的3倍。患者均未出現肌酸激酶增高及橫紋肌溶解。

3 討 論

他汀類藥物是動脈粥樣硬化斑塊防治的基石，這類藥物能穩定并逆轉粥樣硬化斑塊，影響動脈粥樣硬化進程，在抗動脈粥樣硬化方面發揮重要作用［2］。穩定動脈粥樣硬化斑塊是他汀類藥物減少血管事件、預防腦卒中的重要機制之一。研究證實他汀類藥物具有穩定動脈粥樣硬化斑塊，逆轉動脈粥樣硬化進程的特點［3－4］。ATROCAP研究證實阿托伐他汀（20mg／d）能減少頸動脈壁炎癥，穩定頸動脈粥樣硬化斑塊［3］。GAIN研究采用三維血管超聲檢測粥樣硬化斑塊體積及斑塊回聲變化，結果顯示接受阿托伐他?。ㄆ骄?2.5mg／d）治療的患者，動脈粥樣硬化斑塊的高回聲指數增加42%，顯著超過采用常規治療的患者（P＝0.021）［5］，這提示阿托伐他汀可穩定粥樣硬化斑塊，降低斑塊破裂的風險。SPARCL研究提示采用阿托伐他汀80mg／d的強化降脂治療可顯著降低腦卒中患者心、腦血管事件發生的風險，使再發腦卒中降低16%；使腦卒中合并短暫性腦缺血發作降低23%，提出他汀類藥物在腦卒中治療中具有二級預防的地位［6］。

本研究患者治療后6個月，與對照組比較，治療組患者血清TC、LDL、TG水平及頸動脈IMT明顯降低（P＜0.05），血清HDL明顯升高（P＜0.05），提示阿托伐他汀可調節急性腦梗死患者體內脂代謝，有效降低頸動脈IMT，延緩動脈粥樣硬化斑塊的形成。既往研究表明LDL膽固醇（LDL－cholesterol，LDL－C）水平每降低10%，IMT減少0.73%，卒中危險降低15.6%，獲益與 LDL－C的降低幅度相關［7］。

既往研究證實膽固醇每增加1mmol／L，缺血性卒中危險增加25%［8］。流行病學研究和隨機臨床對照研究表明，隨著LDL－C水平降低，腦血管事件的風險減少。阿托伐他汀可通過多種機制穩定逆轉斑塊，從而防治卒中的發生［9］。降低LDL－膽固醇（LDL－cholesterol，LDL－C）是其主要機制之一。LDL－C是動脈粥樣硬化斑塊脂質核心的重要組成部分，阿托伐他汀的活性代謝產物可直接抑制血管壁及肝臟膽固醇合成，當血清LDL－C水平降低，其在斑塊中的沉積相應減少，斑塊的脂質核心縮小，使斑塊趨于穩定［10］，阿托伐他汀的活性代謝產物可直接抑制血管壁及肝臟中的膽固醇合成。另外，他汀類藥物降脂以外的作用也至關重要［11］，降低膽固醇并不能完全解釋使用他汀類藥物所獲得的相對危險下降。阿托伐他汀還可通過降低動脈壁炎癥反應以及較強的抗氧化作用，穩定并逆轉動脈粥樣硬化斑塊［3，9，12－14］。

由于本研究的治療觀察時間較短，尚不明確繼續用藥對患者血脂及動脈粥樣硬化斑塊的遠期影響，因此，對其治療機制的研究還有待擴大樣本量，延長觀察時間以進一步深入探討。但現有證據表明他汀類藥物、抗血小板藥物和降壓藥物共同構成缺血性卒中及短暫性腦缺血發作預防的“三大藥物”［15］。阿托伐他汀是防治急性腦梗死的確切有效藥物，值得臨床應用推廣。

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