進入“深水區”，醫改話題仍炙手可熱

文圖/《中國醫藥科學》記者 何 曉

進入“深水區”，醫改話題仍炙手可熱

文圖/《中國醫藥科學》記者 何 曉

實現“三年目標”后，新醫改今年已經進入“深水期”，但任務依然艱巨：掛號難、過度檢查等讓人焦慮，醫患矛盾時有發生，公立醫院“以藥補醫”尚未根本破除……在2012年全國“兩會”召開前夕，《半月談》雜志社情民意調查中心對26個省份的問卷調查顯示，在個人最需要解決的問題中，“減輕醫療負擔”仍居于首位。而在如期開幕的全國“兩會”上，關于“深化醫改”的話題，依舊熱度不減，就此，本刊記者采訪了部分相關領域的人大代表和政協委員。

建立醫療護理保障型養老機構

曹書杰代表認為，目前，我國社會人口老齡化不斷加速，并隨著4-2-1模式家庭數量的逐年增加，希望實現社會養老的訴求和聲音不斷增多。然而，我國社會養老服務體系建設正處于基礎階段，且發展緩慢，服務模式滯后，現行的諸如敬老院、托老所等養老機構的服務功能普遍低下，亟需從保障措施、生活舒適度、人文關懷、心靈慰藉等方面盡快完善。尤其是要加強醫療護理保障型養老機構的建設，從醫療和護理功能上提高養老體系的標準，與社會發展水平相適應，使國人能夠實現把老人送到社會養老機構比在家中養老更為放心。那么，由政府主導，醫療機構牽頭領辦，建立醫療護理保障型養老機構體系，是當前最適合我國國情的行之有效的辦法。

關于如何加強醫療護理保障型養老機構建設，曹書杰代表建議由醫療機構牽頭領辦醫療護理保障型養老機構，因為這樣做主要可以實現以下六個方面的優越性：第一，入住的老年人可通過專業醫生的診斷評價，確定看護級別，由專業的看護師和營養師為其進行更科學恰當地飲食起居等方面的生活護理；第二，配備有專業的醫護人員，一般的常規診療在養老院即能進行，既免除了老年人到醫院排隊就診的麻煩，又可以合理應用相關的醫療保險政策，也能減低因不少老年人常年住院治療給醫院帶來的床位周轉壓力；第三，可與領辦醫療機構實行專家、設備等醫療資源共享，配置急救設備和專用的急救車輛，方便老年人在突發急危病癥、疑難雜癥時的搶救、會診和轉診；第四，可為失能和半失能老人提供更加專業的康復治療、護理，以及心理治療；第五，可針對空巢家庭養老老年人開展醫療保健服務項目，開通專門的服務熱線，設專職人員為空巢老年人建立健康檔案，進行家庭往診及就醫接送服務。有條件的空巢老年人還可加入生命救治保障網，通過隨身攜帶的衛星定位目標設備——生命救助隨身機，隨時與醫療機構的急救中心建立信息聯系，為搶救生命爭取寶貴時間；第六，有利于老年病專業醫療和護理人才、人員的培養，并可與其他類型社會養老機構建立協作，增加“連鎖”型規范化培訓功能，對其他類型的養老院、托老所等人員開展護理專業培訓和康復專業培訓。通過醫療機構的影響力，吸引更多人加入到社會養老服務體系建設中，通過養老事業緩解就業壓力。

著力推進醫學教育改革

遲寶榮委員認為，隨著醫改的深入推進，醫療衛生人才隊伍的建設和醫療人力資源的科學配置問題已成為醫改可持續發展的關鍵所在，也是解決“看病難”的亟待破解之題。醫學教育涉及教育和醫療兩個最為直接的民生問題，關系千家萬戶的幸福安康，關系民族的未來，關系和諧社會的建設。醫學教育的改革是社會系統問題，需要多部門的通力合作。醫學教育是院校教育、畢業后教育和繼續教育的連續統一體，涉及衛生、教育、人力資源和社會保障、財政等多部門。我國醫學教育的發展長期存在著重視不夠、投入不足、人力資源配置不合理、基層醫療人才匱乏、教育與行業發展結合不夠等問題。需要切實加強系統設計，合力推動醫學教育改革。

遲寶榮委員說，上世紀末醫學院校合并入綜合大學后，為建設高水平醫學院建立了發展平臺，但校內管理體制改革滯后，學科交叉、融合進展緩慢，大學、醫學院（部、中心）和附屬醫院之間的管理層級不順、運行機制不暢，以條為主的管理模式過度強調了校部管理的集中，造成基礎醫學與臨床醫學脫節，醫學教育的整體性、系統性在某種層度上被割裂。同時，附屬醫院在屬性上既是醫療單位又是教學單位，管理上接受衛生部、當地衛生行政部門和高校的多重管理。附屬醫院的管理“缺位”，需要教育部門高度重視醫學教育工作，要設立專門的機構和人員，尊重醫學教育的特殊規律，加強對醫學教育的管理。

“醫療衛生事業的發展關鍵在人才。”遲寶榮委員告訴記者，當前醫學教育人才培養工作仍存在一些亟待解決的問題。一是規模、結構亟待優化。規?？傮w供大于求，結構性矛盾突出，尤其是基層衛生醫療機構人才短缺。二是醫學教育改革亟待深化。醫學教育在教育觀念、教學內容、課程體系、教學方法等方面還不適應現代醫學發展的要求，醫德教育和臨床能力培養亟待加強，人才培養模式改革亟待突破。三是實踐教學亟待加強。醫學教育擴招后，教學經費嚴重不足，“實驗動物由大變小，實驗小組由小變大”，過度使用虛擬實驗，學生缺乏基本的操作訓練。同時，醫學生實習缺乏法律保障，臨床實踐教學難以保證?？偠灾?，就是要高度重視醫學教育，推動醫學教育的整體發展，要有清晰的思路和具體舉措，切實加強醫學生職業道德和臨床能力的培養，為緩解“看病難”提供高素質人才支撐。

為此，遲尚榮委員建議，成立國家醫學教育委員會，統籌規劃衛生人才隊伍的建設，加快推動醫學教育的改革。建議由教育部牽頭，由衛生部、財政部、發改委、人社部等部門共同組建國家醫學教育委員會，理順關系， 戰略性加強醫學教育的人才培養工作，為醫改提供堅實的人才保證。

進一步發展社區衛生服務

高潤霖委員認為，在國家及各級政府的大力支持下，自新醫改實施以來，社區衛生服務的發展取得了很大成效。政府投入增加，社區衛生服務機構形成一定規模，吸引力得到提升。據衛生部提供的數據顯示，2010年社區衛生服務中心（站）總診療人次達到4.85億，比上年增長28.4%；2011年1月至10月，全國醫療衛生機構總診療人次達48.3億人次，同比提高4.9%，其中醫院診療人次為17.4億人次，同比提高8.3%；社區衛生服務中心（站) 4.0億人次，同比提高27.6%。基本公共衛生服務目前已占社區衛生服務機構總服務量約40%。但目前大醫院仍然人滿為患，在大醫院看病難的問題并未根本解決；醫療費用不斷攀升。衛生部醫院管理研究所于2010年7月對9個?。ㄊ校?6家大型三甲公立醫院的調研結果顯示，2008年至2009年，全國36家大型三甲公立綜合醫院門診次均醫藥費用增長8.68%，住院平均醫藥費用增長8.79%。

要改變目前醫藥費用連年攀升，根本上解決老百姓“看病難”問題，需要改變居民就醫習慣，將就診“倒三角”逐漸轉變為“正三角”，需要進一步加強社區衛生服務建設，將居民80%至90%的健康問題在社區衛生服務機構中得到解決。真正做到小病在社區，大病去醫院，三級醫院與社區衛生機構雙向轉診。但目前社區衛生服務機構的服務能力尚未達到此標準，尤其缺乏適宜人才，不能滿足居民對醫療衛生服務的基本需求，因此，不少社區服務中心雖然建筑和設備很好，但病人門可羅雀。

關于社區衛生服務機構存在的問題，高潤霖委員總結了以下幾點：

第一，人力資源配置水平低，不能滿足群眾日益增長的醫療需求。首先，目前社區衛生醫務人員數量不足、學歷水平低。2010年社區衛生服務人員數39萬人，按照中編辦每萬人擁有7.35名社區衛生工作者標準計算，7億城鎮居民至少應該擁有50萬名社區衛生工作者。社區衛生技術人員學歷普遍偏低，2010年本科及以上學歷人員占19%，而醫院本科及以上學歷占32.6%。目前30歲至40歲在職人員多為大專學歷，還有部分中專學歷，人員學歷水平還有待進一步提高。其次，社區對高質量人才吸引力不夠,難以留住高水平適宜人才。缺乏適宜人才是當前社區衛生服務機構不能有效從大醫院分流病人的最根本原因。醫務人員不愿意去社區醫院工作，原因包括：待遇低，2009 年北京地區社區衛生服務機構的醫務人員全年人均收入僅4.8萬元；個人發展空間受限，業務提升及晉升機會空間狹小，社區衛生服務工作受認可程度低，社會地位低，有人認為全科醫生是“全能醫生”，老百姓不認可社區衛生服務；工作勞動的醫療價值含金量低，目前社區工作多是事務性工作，一些社區衛生服務機構人員崗位職責不是很明確，很多醫生在做護士的工作，如建立健康檔案等工作；目前全科醫學從學術到臨床領域尚未充分展現出其優勢和特異性，全科醫學培訓系統不健全，我國尚未形成全科醫學培訓體系，臨床基地大多借助其他專科師資培養全科醫生，這些師資有一半以上沒有接受過全科醫學培訓；雖然各地衛生行政部門認定了一批規范化培訓基地，但管理、帶教還存在不規范現象，全科醫學培訓中轉崗培訓的人員80%來自鄉鎮衛生院，遇到的最大困難是工學矛盾，由于人員編制數量少，或有編制沒有人，派出人員參加培訓會影響單位經濟收入，導致單位不愿派出人員學習。

第二，社區基本藥物目錄中藥品品種不足。國家要求全國各?。ㄊ校┯?011年底前在100%的政府辦基層醫療機構實施零差率銷售，涉及307種基本藥物目錄藥物，全國范圍普遍存在中標品規數量少、與居民當前用藥差距大、社區配不到藥、居民不認可等現象，這就嚴重局限了社區衛生服務機構的用藥范圍。如基本藥物目錄中降壓藥多以利尿劑、β－腎上腺素能受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑( CCB) 為主，且多為短效制劑，而居民常用的降壓藥則多為長效CCB、血管緊張素轉換酶抑制劑( ACEI)及品種繁多的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑( ARB) 類藥物。目前多數社區基本藥物使用率只有30%，很多患者由上級醫院轉回后，由于配不到所需藥品，而不得不回到大醫院就診，致使三級醫院與社區雙向轉診成為空話。

因此，高潤霖委員建議：加快全科醫生的培養，對高等醫學院校畢業生通過住院醫師規范化培養途徑，培養成為合格的全科醫生，充實到社區醫療機構。全科醫生的培養主要應靠畢業后教育、規范化住院醫師培養，在醫學院中設全科醫學系不應該作為主渠道。醫學院校學的課程對將來從事各科的醫生都是必須的，對全科醫生也是如此。應加強引導畢業生進入全科醫生培訓。加快轉崗培訓步伐，現有二級醫院的醫生可經過培訓后充實社區醫療機構。現在在社區醫療機構從業的中?；虼髮．厴I生，應有計劃地培訓，提高理論知識及技術水平。高潤霖委員同時還建議合理放寬社區藥品品種，滿足居民需求；建立社區醫療機構適當的激勵機制，調動人員積極性。