右美托咪定和咪達唑侖復合芬太尼對ICU術后機械通氣患者的鎮靜效果觀察

趙 帥 李 娟 季清娜

河南省開封市中醫院ICU，河南開封 475000

ICU患者因受自身嚴重疾病及各種有創操作、環境束縛、睡眠剝奪等刺激的影響，時常處于強烈的應激之中，從而產生焦慮、煩躁，并因此導致人機對抗，增加機體氧耗等不良反應。因此，目前ICU患者的鎮靜鎮痛治療已經成為ICU基本規范技術之一[1]。在ICU理想的鎮靜狀態應是使患者達到較好睡眠但又容易喚醒，遺忘效果好。咪達唑侖作為水溶性苯二氮卓類鎮靜劑，現已廣泛應用于ICU患者[2]，但要達到理想鎮靜狀態仍有一定的距離。作為ICU醫師要繼續探尋新的鎮靜藥物和使用方法。右美托咪叮為α2受體激動劑，近年來其應用日益受到重視。2010年6月～2011年12月，我院將80例術后機械通氣患者分為咪達唑侖組（M組，38例），右美托咪叮組（Y組，42例）。觀察其鎮靜效果，對呼吸循環系統的影響及不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2011年12月我院ICU 18歲以上術后機械通氣患者80例，使用機械通氣均超過6 h，小于24 h。術前肝腎功能及肺功能正常，循環系統穩定，排除顱腦心臟手術。將80例患者分為咪達咗侖鎮靜組（M組，38例）和右美托咪啶鎮靜組（Y組，42例）。兩組患者的年齡、體重、性別、APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數 年齡（歲）體重（kg）性別（男/女，例）APACHEⅡ評分（分）M組Y組38 42 52.00±14.45 49.90±13.40 69.68±10.55 69.14±10.08 30/8 32/10 9.42±2.53 9.51±2.64

1.2 方法

1.2.1 鎮痛處理 入ICU后兩組均予芬太尼持續泵入，每小時采用術后疼痛評分法（Prince-Henry評分法）進行評分。“咳嗽時無疼痛”0分、“咳嗽時有疼痛”1分、“安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛”2分、“安靜狀態下有較輕疼痛，可以忍受”3分、“安靜狀態下有劇烈疼痛，難以忍受”4分，調整芬太尼劑量，使評分≤3分。

1.2.2 鎮靜維持 咪達唑侖組給予咪達唑侖0.08～0.10 mg/（kg·h）微量注射泵持續泵入，右美托咪啶組給予右美托咪啶以0.2～0.6μg/（kg·h）持續泵入，根據鎮靜深度調整用藥劑量，維持Ramsay評分3～4分。連續記錄兩組患者呼吸頻率、脈搏、平均動脈血壓、末梢血氧飽和度、動脈血氣分析及鎮靜評分。觀察記錄兩組藥物用量、達到鎮靜級別所用的時間、停藥后蘇醒時間、呼吸循環功能變化及譫妄、惡心等不良反應發生率。平均動脈壓降低的標準為低于60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或低于用藥前的30%，心率明顯減慢的標準為低于40次/min或低于用藥前的30%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0中文版統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組芬太尼用量、總鎮靜時間、停藥后蘇醒時間比較

總鎮靜時間 M 組為（725.85±328.09）min，Y 組為（688.00±256.82）min，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。芬太尼用藥量 M 組為（397.36±100.55）μg/（kg·h），Y 組為（217.48±94.83）μg/（kg·h），與 M 組相比，Y 組芬太尼用藥量明顯減少（P＜ 0.05）。停藥后蘇醒時間 Y 組為（0.23±0.05）min，M 組為（10.21±0.76）min，Y組停藥后更易蘇醒和喚醒（P ＜ 0.05）。 見表2。

2.2 兩組不良事件發生率比較

兩組平均動脈壓降低、心率減慢、惡心的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組譫妄發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

目前ICU常用的鎮靜藥物主要是苯二氮卓類和丙泊酚，常用的鎮痛藥物主要是非甾體類藥物和阿片類藥物。α2受體激動劑是唯一兼有鎮靜鎮痛雙重效應的一類藥物，代表藥為早期的可樂定和新近的右美托咪啶。右美托咪啶是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，通過籃斑核內受體發揮鎮靜和抗焦慮作用，通過脊髓內受體發揮鎮痛作用。有研究顯示，右美托咪啶能減少患者阿片類鎮痛藥的數量，但單獨使用鎮痛作用不足[3-4]。主要藥動學參數無年齡和性別的差異，因此，不同年齡和性別的人按千克體質量注射該藥時，應能得到相近的血藥濃度。

表2 兩組芬太尼用量、總鎮靜時間、停藥后蘇醒時間比較（±s）

表2 兩組芬太尼用量、總鎮靜時間、停藥后蘇醒時間比較（±s）

注：與M組相比，aP＜0.05

組別 例數 芬太尼用量[μg/（kg·h）]總鎮靜時間（min）停藥后蘇醒時間比較（min）M組Y組38 42 397.36±100.55 217.48±94.83a 3725.85±328.09 688.00±256.82 10.21±0.76 0.23±0.05a

表3 兩組不良事件發生率比較[n（%）]

右美托咪啶在國外上市較早，主要用于ICU患者的短期鎮靜。因此其研究相對較早，主要集中在對其安全性、有效性的探討[5]。在國內因應用經驗尚且不足，筆者選擇ICU術后接受機械通氣時間超過6 h但小于24 h的患者，隨機分為咪達唑侖組和右美托米啶組，觀察其在短期鎮靜治療時的安全性、有效性、不良反應等。首先，右美托咪啶具有較強的鎮靜作用，主要表現為達到目標鎮靜所用的芬太尼量較少。患者注藥后能迅速入睡，但停藥后更易喚醒。這對于機械通氣的患者是有利的，維持機械通氣患者在較淺的鎮靜狀態，并且能夠從鎮靜狀態迅速恢復，對于盡快脫離呼吸機非常重要，有助于減少待機時間、ICU住院時間。右美托咪啶可引起心率、血壓的輕度下降，但影響較輕微，停藥后可馬上恢復[6]。本研究中，咪達唑侖組有1例，右美托咪啶組有2例平均動脈壓低于60 mm Hg，但M組與Y組的其中1例均為年輕女性，術前血壓僅80/50 mm Hg水平。Y組的另1例平均動脈壓低于60 mm Hg患者，亦予暫時停藥后好轉，未產生明顯嚴重后果。右美托咪啶在減輕應激反應的同時，可無呼吸抑制作用[7-8]。M組有2例SpO2下降，Y組有1例SpO2下降，但是有發生此類不良反應的患者經過調整吸氧濃度后亦明顯好轉。Y組1例出現心率低于40次/min，該患者為運動員，基礎心率偏慢，暫停藥物后恢復40次/min以上。兩組無一例患者出現惡心可能是由于咪達唑侖和右美托咪啶都可以降低術后惡心和嘔吐的發生率。有研究表明，右美托咪啶譫妄的發生率較擬中樞γ～氨基丁酸（GABA）受體類藥物，如咪達唑侖、丙泊酚等低。有學者[9]在ICU的研究中發現，右美托咪啶和咪達唑侖的譫妄發生率為54%和6.6%。苯二氮卓類和阿片類藥物被認為是ICU發生譫妄的主要危險因素。本研究中右美托咪啶組譫妄的發生率較咪達唑侖組明顯降低，應用右美托咪啶代替苯二氮卓類藥物也被認為可以減少和預防譫妄的發生，甚至有研究認為右美托咪啶可以用于譫妄的治療[10]。

右美托咪啶在ICU術后機械通氣患者的鎮靜效果滿意，易喚醒，譫妄發生率低，具有鎮痛作用，可減少芬太尼用量，更適合于既要鎮靜、又需要有效鎮痛的患者，如外科術后患者。治療劑量下無呼吸抑制，血流動力學較穩定，是一種理想的ICU術后機械通氣患者的輔助用藥。

[1]邱海波，于凱江，萬獻堯，等.ICU主治醫師手冊[M].南京：江蘇科學技術出版社，2007：629.

[2]Ostermann ME，Keenan SP，Seiferling RA，et al.Sedation in the intensive care unit：a systematic[J].JAMA，2000，283：1451-1459.

[3]Herr DL，Sum Ping ST，England M.ICU sedation after coronary artery bypass graft surgery：dexmedetomidine-based versus propofol-based sedationregimens[J].Cardiothorac Vasc Anesth，2003，17：576-584.

[4]Triltsch AE，Welte M，von Homeyer P，et al.Bispectral index-guided sedation with dexmedetomidine in intensive care：a prospective，randomized，double blind，placebo-controlled phase Ⅱ study[J].Crit Care Med，2002，30：1007-1014.

[5]Gerlach AT，Dasta JF.Dexmedetomidine：an updated review [J].Ann Pharm Acother，2007，41（2）：245-254.

[6]Mantz J.PhaseⅢstudy on dexmedetomidine used for postoperative sedation of patients requiting mechanical ventilation for less than 24 hours：the reach experience [J].Middle J Anesthesiology，2002，16（6）：597-606.

[7]黃青青.右美托咪啶在重癥監護病房的應用[J].中國危重病急救醫學，2010，22：578-579.

[8]Riker RR，Shehabi Y，Bokesch PM，et al.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients：a randomized trial[J].JAMA，2009，301：489-499.

[9]Pandharipande P，Jackson J，Ely EW.Delirium：acute cognitive dysfunction in the critically ill[J].Curr Opin Crit Care，2005，11（2）：360-368.

[10]Reade M，Sullivank O，Bates S，et al.Dexmedetomidine vs haloperidol in delirious，agitated，intubated patients：a randomized open-label trial[J].Crit Care，2009，13（3）：75.