宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后聯(lián)合媽富隆預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的療效觀察

王 劍 鄧海燕

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長沙 410007；2.湖南省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長沙 410007

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜的局灶性增生，其原因多為炎癥、內(nèi)分泌紊亂，特別是長期的雌激素刺激引起的內(nèi)膜增生。對于子宮內(nèi)膜息肉，宮腔鏡的治療目前有兩種手術(shù)方式：①宮腔鏡定位后息肉摘除；②宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)（TCRP）。第一種方法雖然簡單，容易操作，并發(fā)癥相對少，但是因其復(fù)發(fā)率高，故目前TCRP的應(yīng)用更為廣泛。但是隨著對TCRP術(shù)后患者遠(yuǎn)期療效的觀察，TCRP術(shù)后復(fù)發(fā)仍然是婦科醫(yī)師面臨解決的一個棘手的問題。本研究的目的是探索TCRP術(shù)后配合使用媽富隆是否可以降低TCRP術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)，為行TCRP術(shù)患者的后續(xù)治療提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2011年1月在我院經(jīng)宮腔鏡檢查診斷為子宮內(nèi)膜息肉82例，年齡23～40歲，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，經(jīng)間期出血，月經(jīng)紊亂，將其隨機(jī)分為兩組，對照組（TCRP組）42例，TCRP術(shù)后不給予任何治療；治療組（TCRP+媽富隆組）40例，TCRP術(shù)后口服媽富隆3個療程。兩組年齡、臨床表現(xiàn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查血、尿、糞便常規(guī)，陰道分泌物檢查，肝腎功能，血糖，電解質(zhì)，凝血常規(guī)，輸血常規(guī)，TCT，心電圖，胸片，確診無生殖道急性炎癥、肝腎功能衰竭等禁忌證。術(shù)前禁食6 h。術(shù)前3 h陰道后穹隆放置0.4 mg米索前列醇以軟化宮頸。

1.2.2 手術(shù)器械 德國WOLF宮腔電切鏡，膨?qū)m機(jī)，冷光源，膨?qū)m液為5%葡萄糖液或5%甘露醇，膨?qū)m壓力100～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），電切功率 60～80 W，電凝功率 50～60 W。

1.2.3手術(shù)操作 選用靜脈麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾、導(dǎo)尿。宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸至10號，置入宮腔電切鏡檢查，探察息肉部位，大小及數(shù)目，環(huán)狀電極切除內(nèi)膜息肉蒂部及基底部子宮內(nèi)膜組織。切下組織全部送病理檢查。

1.2.4 藥物服用 治療組病理檢查報告為子宮內(nèi)膜息肉后，術(shù)后第5天開始口服媽富隆，1片/次，1次/d，連續(xù)服用21 d為1個療程；下次服用時間為月經(jīng)第5天開始，服用方法同前。一共連續(xù)服用3個療程。

1.2.5 術(shù)后隨訪 治療組、對照組所有病例均按規(guī)定時間隨訪1、3、6個月，每次均行婦科檢查并復(fù)查陰道B超，了解陰道流血、月經(jīng)恢復(fù)和子宮內(nèi)膜情況，術(shù)后第6個月復(fù)查宮腔鏡。宮腔鏡檢查見子宮內(nèi)膜息肉診斷為子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[1]。陰道B超檢查以《實用婦產(chǎn)科超聲診斷》為標(biāo)準(zhǔn)[2]。組織病理學(xué)診斷參照《婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)》[3]。月經(jīng)改善包括月經(jīng)量、經(jīng)期、周期恢復(fù)至以往正常情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用四格表的χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后6個月行療效判定，治療組月經(jīng)改善率為85.00%，復(fù)發(fā)率為12.50%；對照組月經(jīng)改善率為64.29%，復(fù)發(fā)率為33.33%。兩組月經(jīng)改善及復(fù)發(fā)情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.614，P=0.032＜0.05；χ2=4.995，P=0.025＜0.05），治療組優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后6個月療效情況比較[n（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉可發(fā)生于任何年齡的婦女，患者有的無任何臨床表現(xiàn)，有的表現(xiàn)為月經(jīng)量多、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、月經(jīng)不規(guī)則或絕經(jīng)后出血、不孕，常常被誤診為功能失調(diào)性子宮出血。以往多采用非直視下的盲目刮宮，有些甚至行子宮切除手術(shù)。自宮腔鏡發(fā)明以后，大大減少了子宮內(nèi)膜息肉的漏診率和誤診率，成為子宮內(nèi)膜息肉診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通過宮腔鏡直視下觀察內(nèi)膜情況可以及時準(zhǔn)確地診斷出子宮內(nèi)膜息肉，并且可以在直視下對子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)行治療。

宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)方式有子宮內(nèi)膜摘除術(shù)和TCRP兩種。宮腔鏡定位后行子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)，雖然手術(shù)過程中在宮腔鏡直視狀態(tài)下將息肉摘除干凈，但因為術(shù)中難以刮凈子宮內(nèi)膜基底層的息肉根部，原本增殖活性較高的這些部位術(shù)后易再次發(fā)生過度增生的而再次形成息肉，所以這種手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。Bouda等[4]報道，宮腔鏡下定位息肉摘除術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率明顯高于宮腔鏡下電切術(shù)組，且復(fù)發(fā)間隔時間短。而TCRP在宮腔鏡直視下電切內(nèi)膜息肉蒂部以及其內(nèi)膜基底層，能很好地預(yù)防息肉的持續(xù)存在和復(fù)發(fā)，故目前宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)的應(yīng)用更為普遍。雖然TCRP是治療子宮內(nèi)膜息肉的最佳方式，但隨著宮腔鏡電切術(shù)的廣泛開展，臨床上仍有不少研究報道TCRP術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，故如何解決TCRP術(shù)后復(fù)發(fā)問題一直是臨床醫(yī)師探索的關(guān)鍵。

本臨床試驗研究TCRP術(shù)后配合媽富隆治療子宮內(nèi)膜息肉對術(shù)后復(fù)發(fā)的觀察，旨在尋求減少TCRP術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的方法。要減少子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，關(guān)鍵要了解子宮內(nèi)膜息肉形成機(jī)制及導(dǎo)致其復(fù)發(fā)的因素，目前的研究表明其發(fā)生及復(fù)發(fā)與雌激素關(guān)系密切：①Peng等[5]分析了子宮內(nèi)膜息肉和息肉旁正常內(nèi)膜組織中雌激素受體 （ER）、孕激素受體（PR）的含量，子宮內(nèi)膜息肉中ER的量高于息肉旁正常內(nèi)膜，而PR的量卻低于正常內(nèi)膜。②長期的乳腺疾病、絕經(jīng)延遲、肥胖、三苯氧胺服用者均為子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的高危因素。③另有研究認(rèn)為，息肉鄰近內(nèi)膜異常增生或有子宮內(nèi)膜增殖、子宮內(nèi)膜異位癥患者，息肉的復(fù)發(fā)率明顯增加。以上研究均說明，局部子宮內(nèi)膜雌激素高水平以及孕激素的缺乏與子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生關(guān)系密切，子宮內(nèi)膜受雌激素的長期刺激以致局部內(nèi)膜呈現(xiàn)過度增生而形成息肉，所以如何防止子宮內(nèi)膜局限性過度增生是預(yù)防和治療子宮內(nèi)膜息肉的關(guān)鍵。媽富隆化學(xué)名為去氧孕烯炔雌醇，每片含去氧孕烯150 μg、炔雌醇30 μg，是以孕激素為主的短效口服避孕藥，因其對孕激素受體親和力強(qiáng)故可使子宮內(nèi)膜由增生狀態(tài)轉(zhuǎn)變成分泌狀態(tài)，從而避免子宮內(nèi)膜過度增生。通過以上筆者可以判斷：TCRP術(shù)后配合媽富隆治療，能及時有效地阻止子宮內(nèi)膜受單一或過高雌激素的刺激，使增生期子宮內(nèi)膜及時地轉(zhuǎn)化成分泌期的子宮內(nèi)膜，從而防止子宮內(nèi)膜過度增生形成息肉，故能有效減少子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)，對子宮內(nèi)膜息肉的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)起了很好的療效。本篇臨床研究報道雖然顯示TCRP+媽富隆組術(shù)后復(fù)發(fā)率較單純TCRP組明顯減少，但是由于本研究病例資料樣本量不足，觀察時間不夠長，并且子宮內(nèi)膜息肉的形成還與炎癥等其他方面因素有關(guān)，所以對于子宮內(nèi)膜息肉的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)還需進(jìn)一步的研究和觀察。

[1]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：71-72.

[2]吳鐘瑜.實用婦產(chǎn)科超聲診斷[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1997：330.

[3]陳樂真，雷道年.婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：178-179.

[4]Bouda J，Jrrtky L.Hysterospic polypectomy ver SUS fracdonamt eurettain the treatment of corporal polyp6-nxnce of corporaloolyp6[J].Ct La Cynekol，2000，65：147-151.

[5]Peng X，Li T，Xia E，et al.A comparison of oestrogen receptor and progesterone recetor expression in endometrial polyps and endometrium of premenopausal women[J].Obstet Gynaecol，2009，29（4）：340-346.