鹽酸羅哌卡因與鹽酸左布比卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果對比

李大鵬，仇國棟，陳愛紅

鹽酸羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，商品名—卓坦）和鹽酸左旋布比卡因（珠海潤都民彤制藥有限公司，商品名—伊捷卡），均為新型長效酰胺類局麻藥，具有對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性低的特點。羅哌卡因已廣泛應用于臨床，但對于鹽酸左旋布比卡因的研究，國內(nèi)目前報道則較少。筆者所在醫(yī)院手外科中心每年收治急診手外傷1000余例，鹽酸羅哌卡因與鹽酸左布比卡因應用量均較大，為驗證兩藥應用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時的特性及安全性，并從起效與消退時間、感覺與運動被阻滯及消退時間等評價其臨床麻醉效果。從2011年年初開始，筆者即選擇患者交替使用兩藥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011-01～10每月選擇手外傷急診手術(shù)患者15例，10個月共選擇150例。男97例，女53例；ASAⅠ級～Ⅱ級，年齡18～60歲。所有患者心、腦、肺功能均無明顯異常，血壓在正常范圍內(nèi)的基礎上隨機入選。將患者分為兩組，單月為羅哌卡因組（R組），雙月為左布比卡因組（L組），男女不限，每組75例，所用藥物濃度均為0.375%。有局麻藥過敏、服用抗凝藥物或凝血機制障礙者均除外。

1.2 觀察方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測其心率 （HR）、血壓（BP）、心電圖（ECG）和動脈血氧飽和度（SPO2），建立靜脈通道，上止血帶。患者去枕平臥，頭向?qū)?cè)偏約40～45°，手臂貼于身體旁。術(shù)者以食指指尖觸及前、中斜角肌之間的凹陷處，即肌間溝，在肌間溝下緣可觸及一條索狀肌肉，此為肩胛舌骨肌，由此肌肉以上1～1.5 cm處進針，針尖指向?qū)?cè)肩部（這樣可減少誤穿肺尖的可能），并反復尋找異感，當患者患側(cè)肢體出現(xiàn)一過性電擊樣感覺，證明針尖已觸及臂叢神經(jīng)的神經(jīng)鞘，此時推入全部20m l局麻藥行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，必要時可追加尺神經(jīng)溝或正中神經(jīng)阻滯。注藥時需反復回抽針栓，以防推藥時針尖誤入血管或椎管，給患者造成損害。在注藥的同時要與患者進行言語交流，以便患者出現(xiàn)不適時能及時發(fā)現(xiàn)。之后對患者疼痛減輕及消失，感覺與運動阻滯，再次出現(xiàn)疼痛的時間等情況進行記錄、評估。

1.3 評分標準 采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）來測定鎮(zhèn)痛效果：0分為無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛；使用針刺法評定感覺神經(jīng)阻滯，記錄起效時間（注藥至VAS<4分）、持續(xù)時間 （注藥至VAS<2分）、消退時間 （注藥至VAS≥4分）；采用改良Bromage運動評級法測定運動阻滯效果：0級無麻痹，Ⅰ級不能曲肘關(guān)節(jié)，Ⅱ級不能抬上肢，Ⅲ級不能曲指關(guān)節(jié)，評定并記錄起效時間（注藥至Bromage評分達Ⅰ級所需時間），最大運動阻滯出現(xiàn)時間（Bromage評分達Ⅲ級所需時間），運動阻滯完全消退時間（Bromage評分恢復到0級）；記錄圍麻醉期患者生命體征和不良反應。

2 結(jié) 果

150例急診手外傷患者經(jīng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉均獲成功，且無不良反應。兩組患者年齡、身高、體重和ASA分級等一般情況組間無顯著性差異。用藥后，R組患者疼痛減輕及消失時間明顯快于L組；感覺阻滯起效時間與運動阻滯起效時間組間無明顯差異；感覺阻滯持續(xù)時間及運動阻滯持續(xù)時間R組顯著短于L組（表1）。Ⅱ級以上運動阻滯評級，兩組對比無顯著差異（表2）。

表2 改良Bromage運動評級

3 討 論

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上常用的麻醉方法之一，它是將局部麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導阻滯的麻醉方法。鹽酸羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性也較小，且應用范圍較廣，是臨床上常用的局部麻醉藥，應用時間也較長。鹽酸左旋布比卡因是布比卡因的S-異構(gòu)體，是單一左旋體，它在體內(nèi)分布較廣泛[1]。臨床研究顯示鹽酸左旋布比卡因的直接和間接心血管系統(tǒng)的毒性及神經(jīng)系統(tǒng)的毒性均弱于布比卡因。因游離血藥濃度低，故其神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性較布比卡因明顯降低且容易恢復[2]。將兩藥以0.375%濃度用于臂叢神經(jīng)阻滯時，均可取得較好麻醉效果和鎮(zhèn)痛效果，說明此濃度為臨床麻醉適宜濃度。進行臂叢神經(jīng)阻滯時，疼痛減輕及疼痛消失的時間鹽酸左旋布比卡因要比鹽酸羅哌卡因長；感覺和運動阻滯起效時間兩者相差不大；而感覺及運動持續(xù)時間則鹽酸左旋布比卡因明顯優(yōu)于鹽酸羅哌卡因；因此，可以針對不同的手術(shù)需要，選擇不同的局部麻醉藥。若需鎮(zhèn)痛，則首選鹽酸左布比卡因；若考慮早期恢復功能，則應選擇鹽酸羅哌卡因[3]。

表1 兩者疼痛減輕及消失，感覺與運動阻滯等情況（，min）

表1 兩者疼痛減輕及消失，感覺與運動阻滯等情況（，min）

組別 n R組 75 L組 75疼痛減輕時間 疼痛消失時間 感覺阻滯起效時間 感覺阻滯持續(xù)時間 運動阻滯起效時間 運動阻滯持續(xù)時間1.7±0.6 8.3±2.9 4.8±1.3 270.4±41.2 6.5±1.1 268.7±30.5 4.7±1.1 11.5±3.6 7.6±1.9 328.8±55.5 7.0±1.5 341.4±48.3

總之，鹽酸羅哌卡因和鹽酸左旋布比卡因毒性較低，安全范圍較大，但因患者的體質(zhì)不同，仍有發(fā)生局麻藥不良反應的可能性，所以臨床上應嚴格按規(guī)程操作，盡量避免損傷到血管、神經(jīng)等組織，以減少不良事件的發(fā)生。

[1]吳平蕾.左旋布比卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（20）:2908-2909.

[2]王向兵.左布比卡因的藥代學、藥效學特性及其毒性[J].國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，2004，25（4）:223-226.

[3]王培松.左旋布比卡因與羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].江西醫(yī)藥，2006，41（8）:693-694.