中醫理念與家庭醫生式服務結合治療糖尿病療效觀察

北京市西城區展覽路社區衛生服務中心（100037）王芳

中醫學[1]是研究人體生理病理、疾病診斷與防治以及攝生康復的一門傳統醫學科學，至今已有數千年的歷史。中醫學的最終目標并不僅止于治病，更進一步是幫助人類達到如同在《黃帝內經》[2]中所提出的四種典范人物，即真人、至人、圣人、賢人的境界，真正與現時代人們追求的健康相一致。

家庭醫生是指對服務對象實行全面的、連續的、有效的、及時的和個性化醫療保健服務和照顧的新型醫生；以家庭醫療保健服務為主要任務，提供個性化的預防、保健、治療、康復、健康教育服務和指導，具有較強語言表達能力、人際溝通能力、工作協調能力，能提供及時、有效服務的，對工作認真負責，對人們極端熱情的新型醫療顧問和健康管理者。

我國的家庭醫生隊伍發展起步晚，但起點高，結合我國國情推出了有中國特色的家庭醫生式服務的模式，北京市圍繞“普及健康知識、參與健康行動、提供健康保障、延長健康壽命”[3]的工作目標，通過推行家庭醫生式服務，更加充分地體現社區衛生服務團隊的優勢和特點，不斷延伸和深化“六位一體”服務，與居民建立穩定的服務關系，進一步提高居民對社區衛生服務的信任程度，為居民提供主動、連續、綜合、個性化的服務，引導更多的居民到社區就診，促進分級診療、有序就醫格局的形成。

居民在本街道（鄉鎮）社區衛生服務中心范圍內，根據自身意愿自由選擇團隊并簽約，簽約居民可在享受《北京市社區衛生服務中心（站）服務管理規范》所規定的基本公共衛生和基本醫療服務的基礎上，還可享受到以健康管理為主要內容、主動服務為主要形式的5類個性化的服務和優惠措施，具體為：①健康狀況早了解；②健康信息早知道；③分類服務我主動；④貼心服務我上門；⑤慢病用藥可優惠。

在這種大環境下，北京市西城區展覽路社區衛生服務中心提出了“五崗位”模式，即：全科醫生、社區護士、防保醫師、中醫類別全科醫師、健康管理師。其中，中醫師主要負責采集和管理個人或群體的健康信息；評估個人或群體的健康和疾病危險性；進行個人或群體健康咨詢與指導；制定個人或群體的健康促進計劃；對個人或群體進行健康維護；對個人或群體進行健康教育和推廣；進行健康管理技術的研究與開發；進行健康管理技術應用的成效評估。

近年研究表明，生活方式改變是控制糖尿病最有效的方法之一。因此，在社區中開展中醫理念與家庭醫生式服務相結合的方法，提高糖尿病患者的自我保健意識、生存能力和生存質量，普及健康知識，對維持糖尿病患者血糖的穩定性和減少并發癥有著至關重要的作用。為提高糖尿病患者的社區治療效果，尋找有效的家庭醫生式服務模式，筆者對在北京市西城區展覽路社區衛生服務中心就診的糖尿病患者，實施中醫理念與家庭醫生式服務相結合的主動服務干預效果進行了分析，現將結果匯報如下。

1 一般資料

1.1 研究對象 100例患者均為此中心家庭醫生式服務簽約且已確診的2型糖尿病患者，并在2010年12月～2011年12月期間享受家庭醫生式服務者。

附表1 干預前后各指標變化情況

附表2 干預前后患者相關行為比較

附表3 干預前后患者生命質量各維度得分情況（± s）

附表3 干預前后患者生命質量各維度得分情況（± s）

注：與干預前比較▲P＜0.05。

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1.2 診斷及納入標準

1.2.1 診斷標準及納入標準 ①符合2010年版《中國2型糖尿病防治指南》的診斷標準，口服降糖藥患者；②年齡45～65歲；③血脂正常或高脂血癥血脂控制在正常范圍內者；④血壓正常或高血壓患者血壓控制在140/90mmHg以下者；⑤為本中心家庭醫生式服務簽約患者。

1.2.2 排除標準 ①有肢體運動障礙者；②合并有心、肝、腎、造血系統和內分泌系統等嚴重原發性疾病，精神病及癲癇或心、腦、腎、眼底等靶器官損害及其他并發癥患者。

2 治療及觀察方法

2.1 治療方法 采用西醫常規治療，即給予原有降糖、降壓、調血脂等常規治療不變。在此基礎上由所簽約團隊進行個體化的非藥物指導，包括心理指導、運動指導、飲食指導等生活方式干預。

2.1.1 心理指導 糖尿病是終身性疾病，其病程呈慢性，患者常因反復血糖偏高而導致緊張懼怕心理，由中醫師在團隊活動中客觀地向患者介紹疾病有關發展過程及預后知識，使其熟悉糖尿病是目前尚不能根治的慢性疾病，但又是可防治的疾病，以提高患者堅持治療戰勝疾病的信心。

2.1.2 飲食指導 讓患者理解合適的飲食有利于減輕體重，控制血糖和防止低血糖，改善脂代謝紊亂和高血壓，由中醫師在團隊活動中向患者介紹飲食治療的目的、意義及具體措施，并督促落實[4]。教會患者根據自己的體重、身高、性別、運動量等個體情況計算飲食量，保證合理的營養。三餐熱量分配可根據飲食習慣選擇1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3[5]，但要基本固定，要根據血糖制定糖尿病飲食。

2.1.3 運動指導 運動有利于減輕體重，提高胰島素敏感性，改善糖尿病患者胰島素反抗，促進葡萄糖的利用，以便降低血糖。由中醫師依照患者身體情況選擇活動種類，如醫療步行、慢跑、騎自行車、打太極拳、球類運動等。中老年人每周運動3次以上，每次不少于30分鐘，最好采取有氧運動，但必須堅持循序漸進、持之以恒的原則。運動最好選擇在餐后1小時左右進行，醫療步行是最佳的運動方法，根據身體情況可采用中速步行100～120步/min。如出現心率100～120次/min，有勞累感時應減速停止。

2.1.4 健康教育 由中醫師分期介紹糖尿病知識及中醫相關康復知識、保健方法，每次小講課20～30min，每季度1次。

2.2 觀察指標 入組前及干預6個月后分別做空腹血糖（FBG）、餐后2小時血糖（P2Hbg）、糖化血紅蛋白、體重指數、血壓；糖尿病相關行為以及采用由浙江大學翻譯的中文版SF-36量表進行患者生命質量的問卷調查，該量表包括36個條目，分為8個維度，分別為生理功能（PF）、心理功能（RP）、肌體疼痛（BP）、總體健康（GH），這四個維度為生理得分；活力（VT）、社會功能（SF）、情感功能（RE）和心理衛生（MH）為心理得分[6]。入組前及干預6個月后分別進行健康小屋自測。

2.2.1 安全性檢測 干預前后做血、尿、便三大常規、大便隱血試驗、血脂、肝腎功能、心電圖等檢查。

2.2.2 統計學分析 采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，顯著性檢驗水準a=0.05。

3 結果

對比干預前后兩組患者臨床療效。

3.1 中醫理念與家庭醫生式服務相結合的干預前后指標變化情況（見附表1）。

干預 6個月后，患者體重指數、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓和舒張壓與干預前比較差異均具有顯著統計學意義（P＜0.05），干預后各項指標明顯改善。

3.2 中醫理念與家庭醫生式服務相結合的干預前后患者相關行為比較（見附表2）。

干預后患者健康相關行為明顯改善，能夠擁有健康相關行為的患者增長，與干預前相比，差異均具有顯著統計學意義（P=0.000）。

3.3 中醫理念與家庭醫生式服務相結合的干預前后，患者生命質量各維度得分均高于干預前，P＜0.05（見附表3）。

4 討論

目前，“看病貴”的問題依然突出，隨著新醫改的實施，國家開始注重醫療衛生事業的公益性，同時，對醫療衛生事業的扶持力度也在加大。在這個大前提下，中醫藥治病的“簡、便、驗、廉”，通過四診合參，不需要過多的化驗檢查，正適合在基層醫療機構中推廣，為解決老百姓“看病貴”的問題，提供了一條切實可行的途徑。家庭醫生式服務通過“五崗位”的團隊協作、配合使用有限的資源為社區居民提供更有效、更滿意的服務。本文研究表明，中醫理念與家庭醫生式服務相結合的主動服務，使糖尿病患者的體重指數、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓和舒張壓與干預前比較均有明顯改善，有效的生活方式干預提高了患者的疾病認知能力，改變了不良生活習慣，從而有效地降低了血糖，提高了患者的生活質量。經過社區干預，本研究中的100例患者遵醫行為從干預前的52例到干預后的98例，絕大多數達到遵醫服藥，這也與患者其他指標變化一致，說明提高糖尿病患者的遵醫行為可使患者積極參與疾病的控制和預防，提高生活質量。同時，其他健康相關行為如定期運動、自我觀察病情、主動與人溝通等都有很大好轉，與干預前比較，差異均有顯著意義（P＜0.05）。此外，本研究還發現，干預后患者的 SF-36各維度得分均高于干預前，說明有效的中醫理念與家庭醫生式服務對提高患者的治療效果和生命質量均有促進作用。糖尿病的發生與不良的生活方式、膳食結構的不合理以及肥胖等因素有關，而且還有很大部分患者由于不按時吃藥、不注意合理搭配飲食等導致病情加重。由此可見，醫院內的治療對患者已經遠遠不夠，家庭醫生式服務對患者及患者家庭的支持更有針對性，可以隨時發現患者存在的問題，更能有效地控制和預防疾病。