胎盤絨毛膜血管瘤超聲征象對(duì)比研究

李菁華 高鳳云 李曉菲 吳青青

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，北京 100026)

胎盤絨毛膜血管瘤是發(fā)生于絨毛間胚葉組織的良性腫瘤，較為罕見(jiàn)，在妊娠中發(fā)生率約為0.9%，臨床上僅有50%以上的診斷率，因此漏診及誤診率較高［1］。該疾病常合并羊水過(guò)多、非免疫性水腫、胎兒心力衰竭、胎兒溶血性貧血、血小板減少癥、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡及孕產(chǎn)婦先兆子癇等嚴(yán)重合并癥［2］，從而增加母兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究擬通過(guò)分析20例胎盤絨毛膜血管瘤患者的病例資料，研究產(chǎn)前二維、三維及彩色多普勒超聲聲像與彩色血流診斷，結(jié)合病理診斷，同時(shí)與其他胎盤腫瘤超聲聲像相鑒別，總結(jié)出胎盤絨毛膜血管瘤特殊類型的超聲征象特點(diǎn)。根據(jù)這些特點(diǎn)對(duì)特殊類型的胎盤絨毛膜血管瘤進(jìn)行診斷和鑒別診斷，從而提高其正確診斷率，為臨床診斷提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究資料

回顧性分析2010年1月至2011年6月間首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院診斷的20例胎盤絨毛膜血管瘤病歷資料。孕婦年齡23～37歲，平均年齡(30.8±3.7)歲，診斷為胎盤絨毛膜血管瘤時(shí)孕周為17.0～39.3周，平均孕周(27.6±5.4)周。

1.2 儀器與方法

采用Philips iU22(Philips公司，美國(guó))、GE Voluson E8和GE Voluson expexd 730(GE公司，美國(guó))型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～8MHz。在產(chǎn)前經(jīng)二維及彩色多普勒超聲常規(guī)對(duì)胎兒篩查的過(guò)程中，全面認(rèn)真仔細(xì)掃查胎盤(子面至母面)，若發(fā)現(xiàn)異常回聲，經(jīng)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，并經(jīng)過(guò)患者知情同意后進(jìn)行三維彩色能量多普勒血流圖像存圖處理，了解其血供及血管分支走行，同時(shí)結(jié)合病理結(jié)果，分析對(duì)比胎盤絨毛膜血管瘤常見(jiàn)的超聲聲像與特殊的超聲聲像的異同，同時(shí)與其他胎盤腫瘤超聲聲像相鑒別，總結(jié)出胎盤絨毛膜血管瘤特殊類型的超聲征象特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前胎盤絨毛膜血管瘤常見(jiàn)類型

在確診的20例胎盤絨毛膜血管瘤患者中，聲像表現(xiàn)為常見(jiàn)類型的為10例(50%)。其二維及彩色多普勒超聲聲像和血流信號(hào)表現(xiàn)出常見(jiàn)的聲像特點(diǎn)(圖1):①胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)邊界清晰的圓形或橢圓形實(shí)性低回聲或中等回聲，回聲低于胎盤，瘤體回聲尚均勻;②瘤體大小:(5.3±1.8)cm;③彩色多普勒超聲(color Doppler flow imaging，CDFI):瘤體內(nèi)可探測(cè)到大小不等的血流信號(hào)，可呈樹(shù)枝、分支狀或網(wǎng)格狀(表1)。其中有4例(40%)患者存在合并癥(表2)。該10例患者產(chǎn)后胎盤病理結(jié)果均符合胎盤絨毛膜血管瘤的診斷(圖2)。

圖1 常見(jiàn)的胎盤絨毛膜血管瘤二維超聲聲像及彩色血流顯示Fig.1 Ultrasound and CDFI of the common placental chorioangioma

表1 產(chǎn)前超聲診斷胎盤絨毛膜血管瘤常見(jiàn)類型與特殊類型比較Tab.1 Sonographic findings in patients with placental chorioangioma associated with common and unusual features(±s)

表1 產(chǎn)前超聲診斷胎盤絨毛膜血管瘤常見(jiàn)類型與特殊類型比較Tab.1 Sonographic findings in patients with placental chorioangioma associated with common and unusual features(±s)

CDFI:color Doppler flow imaging.

Type Number of case Age/year Gestational age at presentation/weeks Mass size/cm CDFI Complication Pathology Common 10 29.8±4.2 28.5±6.4 5.3±1.8 Abundance 4 Chorioangioma Unusual 6 32.5±3.1 25.4±4.3 3.8±1.6 A thick color flow 4 Chorioangioma

表2 產(chǎn)前超聲診斷胎盤絨毛膜血管瘤常見(jiàn)類型與特殊類型合并癥比較Tab.2 Sonographic findings in patients with placental chorioangioma associated with and cases of complications

圖2 病理－常見(jiàn)的胎盤絨毛膜血管瘤Fig.2 Pathology of the common placenta chorioangioma(HE 200×)

2.2 產(chǎn)前胎盤絨毛膜血管瘤特殊類型

在20例胎盤絨毛膜血管瘤患者中表現(xiàn)為特殊類型的為6例(30%)，超聲表現(xiàn)為:①胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)邊界清晰的圓形或橢圓形實(shí)性低回聲或中等回聲，回聲低于胎盤，瘤體回聲均勻(圖3A);②瘤體大小:(3.8±1.6)cm;③CDFI:瘤體內(nèi)僅見(jiàn)一條粗大的血流信號(hào)(圖3B，表1)。其中有4例(66.7%)存在合并癥(表2)。該6例患者產(chǎn)后胎盤病理結(jié)果均符合胎盤絨毛膜血管瘤診斷(圖4)。

圖3 特殊的胎盤絨毛膜血管瘤二維超聲聲像及CDFIFig.3 2D-ultrasound and CDFI(L)HD flow(R)of the unusual placental chorioangioma

圖4 病理－特殊的胎盤絨毛膜血管瘤Fig.4 Pathology of the unusual placenta chorioangioma(HE 200×)

胎盤絨毛膜血管瘤誤診4例，超聲表現(xiàn)及隨訪結(jié)果詳見(jiàn)表3。

3 討論

胎盤絨毛膜血管瘤是一種非滋養(yǎng)細(xì)胞性腫瘤，較罕見(jiàn)，可以發(fā)生在胎盤的任何部位，以胎盤胎兒面多見(jiàn)，多為單發(fā)，常合并羊水過(guò)多、非免疫性水腫、胎兒心力衰竭、胎兒溶血性貧血、血小板減少癥、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡及孕產(chǎn)婦先兆子癇等嚴(yán)重合并癥，近期有國(guó)外文獻(xiàn)［3］報(bào)道，新生兒血管瘤可能與胎盤絨毛膜血管瘤相關(guān)。其病因目前尚不明確，有國(guó)外學(xué)者［4］研究推測(cè)可能與母親血絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，HCG)升高，腫瘤血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、中性內(nèi)肽酶(neutral endopeptidase，NEP)/CD10、CD117、CD31、CD34 和 CD8 表達(dá)陽(yáng)性，肌纖維母細(xì)胞的梭形細(xì)胞表達(dá)VEGF/NEP有關(guān)。胎盤絨毛膜血管瘤產(chǎn)前診斷率較低，隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，二維三維彩色多普勒的廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外相繼進(jìn)行了個(gè)案報(bào)道［5-6］，從而反映出超聲是胎盤絨毛膜血管瘤唯一有效的產(chǎn)前檢出手段。

表3 產(chǎn)前超聲胎盤絨毛膜血管瘤誤診4例結(jié)果Tab.3 4 cases of placental chorioangioma missed diagnosed

本研究比較分析了常見(jiàn)的胎盤絨毛膜血管瘤超聲聲像特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其中有30%的特殊類型超聲聲像表現(xiàn)，發(fā)生率較高。經(jīng)過(guò)分組分析，特殊類型的二維超聲聲像無(wú)明顯特異性，但發(fā)現(xiàn)瘤體明顯小于常見(jiàn)的胎盤絨毛膜血管瘤，尤其CDFI(瘤體內(nèi)僅見(jiàn)1條粗大的血流信號(hào))表現(xiàn)出明顯的特殊性，應(yīng)用HD-Flow(high definiation-flow)成像技術(shù)，更加清晰的顯示瘤體主要血供來(lái)自于一支血管。因此，根據(jù)特殊類型超聲聲像表現(xiàn)可以較早的診斷出胎盤絨毛膜血管瘤，同時(shí)能夠檢出相對(duì)較小的腫瘤，最小腫瘤直徑約1.6cm。特殊類型超聲聲像特點(diǎn)的胎盤絨毛膜血管瘤合并癥的發(fā)生率(66.7%)有所升高。因此，超聲診斷特殊類型的胎盤絨毛膜血管瘤對(duì)提高胎盤絨毛膜血管瘤產(chǎn)前診斷率，減少漏診及誤診具有重大的研究意義。

本研究中4例誤診病例的二維超聲聲像表現(xiàn)為中低回聲或回聲不均，邊界欠清，因未根據(jù)胎盤絨毛膜血管瘤特殊的血流特點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步的識(shí)別與鑒別，以致誤診。

由于胎盤絨毛膜血管瘤超聲聲像特點(diǎn)不典型，實(shí)際工作中容易與其他的胎盤異常超聲聲像混淆，例如①胎盤靜脈血池:胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則低回聲、內(nèi)見(jiàn)細(xì)點(diǎn)狀回聲如泥沙樣蠕動(dòng)，定期復(fù)查體積變化不明顯;②副胎盤:為一胎盤的副葉，與主胎盤相間隔并有血管相通，內(nèi)部回聲及血流顯像與主胎盤一致;③胎盤畸胎瘤:在胎盤的羊膜和絨毛膜之間，呈圓形或橢圓形，表面光滑，其內(nèi)部回聲為多種多樣囊實(shí)性，內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)，后方伴聲影［7］;④胎盤早剝、血腫形成:胎盤與子宮壁之間不規(guī)則高回聲或中低回聲，CDFI示胎盤及子宮壁間無(wú)血流信號(hào);⑤胎盤囊腫:在胎盤的胎兒面，向羊膜腔突出，亦可發(fā)生在胎盤的母面及實(shí)質(zhì)中，有包膜，內(nèi)呈均勻無(wú)回聲，CDFI示內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)。通過(guò)與上述胎盤繼發(fā)腫瘤超聲聲像相鑒別，突出了胎盤絨毛膜血管瘤特殊類型的超聲聲像特點(diǎn)，可以作出相對(duì)較準(zhǔn)確的診斷。近年有文獻(xiàn)［8］報(bào)道為確認(rèn)瘤體內(nèi)血管與胎兒血液循環(huán)相通，排除其他的胎盤血管病變，如胎盤出血、母體血池、胎盤植入、退化肌瘤等，應(yīng)用3D-PDU(3D power Doppler ultrasound，三維能量多普勒超聲)作為補(bǔ)充性檢查手段，可進(jìn)行很好的監(jiān)測(cè)。

由于胎盤絨毛膜血管瘤可引起羊水過(guò)多、非免疫性水腫、胎兒心力衰竭、胎兒溶血性貧血、血小板減少癥、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡及孕產(chǎn)婦先兆子癇等不良妊娠結(jié)局，近年來(lái)一些國(guó)外學(xué)者［9-11］開(kāi)始嘗試對(duì)胎盤絨毛膜血管瘤進(jìn)行產(chǎn)前治療，如:Quarello E等［9］在超聲引導(dǎo)下利用胎兒鏡激光凝結(jié)阻斷供血血管，也有學(xué)者［10-11］應(yīng)用普通乙醇或組織膠栓塞供血血管都取得了成功，從而改善了胎盤絨毛膜血管瘤及其合并癥引起的不良妊娠結(jié)局，延長(zhǎng)了妊娠時(shí)間，提高了妊娠質(zhì)量。目前多數(shù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道僅限于對(duì)單個(gè)病例的診斷和治療，未總結(jié)出有規(guī)可循的診療方案，因此在胎盤絨毛膜血管瘤的病因、診斷及治療等方面仍需進(jìn)一步的研究探索。

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