高壓氧聯合甲基潑尼松龍早期治療急性脊髓損傷

李景德，盧培剛，袁紹紀，張榮偉，劉子生，朱偉杰

隨著現代工業的發展，脊髓損傷 （spinal cord injury，SCI）已成為一種常見的、嚴重致殘性疾病。為患者家庭和社會造成了沉重的經濟和社會負擔，即使經早期手術減壓，營養神經等常規治療，患者神經功能恢復亦不能達到令人滿意的程度。有研究表明，高壓氧（hyperbaric oxygenation，HBO）具有保護脊髓細胞和組織結構，延長損傷后神經細胞再生期，促進神經纖維再生的作用[1]。本文探討早期高壓氧聯合甲基潑尼松龍 （甲強龍，methylprednisolone，MP）對術后急性脊髓損傷的治療作用，并分析其可能的治療作用機制。

1 資料與方法

1．1 一般資料 95例均為筆者所在醫院神經外科2006-06～2009-12收治的脊髓損傷患者。納入標準：①患者均有明顯外傷史并傷后<8 h入院；②臨床表現：軀干或肢體自發性疼痛，損傷節段以下不同程度的感覺障礙，四肢弛緩性癱瘓或痙攣性癱瘓，大小便功能障礙；③所有患者均經過X線或CT、MRI和手術證實為椎體骨折、脫位等致脊髓損傷，在傷后急診給予減壓脊柱內固定術；④年齡、性別、致傷種類不限的脊髓損傷者；⑤所有患者手術均由高級職稱醫師完成。排除標準：①合并嚴重周圍神經損傷、四肢骨折等影響神經功能檢查者；②伴有神經疼痛、肢體痙攣、關節周圍異位骨化等影響神經功能檢查的并發癥者；③合并腦外傷、胸腹腔臟器損傷等復合傷，生命體征不穩或有意識障礙者；④伴有嚴重心肺腦等重要臟器疾患，合并水、電解質及酸堿平衡紊亂者；⑤合并腫瘤或腫瘤轉移等疾病；⑥合并其它導致神經功能檢查不能正常進行的疾病者；⑦有手術禁忌證者。獲得有效隨訪95例患者為研究對象，其中男68例，女27例；年齡15～67（39．5±10．6） 歲； 受傷至手術的時間 2.5～8 （5．0±1．6） h。 術后高壓氧開始治療時間 1～3（1.3±0．8） d。致傷原因：交通事故63例，高空墜落傷8例，重物砸傷16例，跌倒傷5例，運動損傷3例。隨訪時間均為12個月以上。

1.2 分組與治療方法 所有患者按不同的治療方法分為高壓氧（HBO）組，甲強龍（MP）組和高壓氧+甲強龍（HBO+MP）組。其中高壓氧組31例，男22例，女9例；頸髓損傷19例，胸髓損傷8例，腰髓損傷4例；完全性損傷6例，不完全性損傷25例；術前神經功能：A級6例，B級3例，C級17例，D級5例。甲強龍組32例，男25例，女7例；頸髓損傷23例，胸髓損傷6例，腰髓損傷3例；完全性損傷8例，不完全性損傷24例；術前神經功能：A級7例，B級9例，C級13例，D級3例。高壓氧+甲強龍組32例，男21例，女11例；頸髓損傷20例，胸髓損傷8例，腰髓損傷4例；完全性損傷7例，不完全性損傷25例；術前神經功能：A級6例，B級9例，C級15例，D級2例。三組患者入院后均給予抗感染、脫水劑、神經營養劑、能量合劑、針灸、功能鍛煉、對癥處理等常規治療。HBO、HBO+MP兩組患者均在術后3 d內開始高壓氧治療，每10 d為一療程，共進行3個療程。MP、HBO+MP兩組均嚴格按照美國急性脊髓損傷研究會有關大劑量甲基潑尼松龍治療急性脊髓損傷的方案執行：首劑量為MP 30 mg/kg，于 15 min內靜脈注射，45 min后以 5.4 mg/kg·h連續靜脈滴注23 h。高壓氧治療采用空氣加壓艙加25 min壓力達2 ATA，戴面罩吸氧時間共90 min，中間休息10 min吸艙內空氣，最后經25 min減壓出艙。1次/d，10 d為1療程，每個療程之間休息1 d。共進行3個療程。

1.3 療效評定 三組患者的脊髓損傷程度均采用Frankel分級法分為A～E級，術后脊髓功能恢復2級以上為顯效，1級為有效，未恢復為無效。術后3個月采用改良的Barthel指數記分法進行生活質量評定：>60分為良，60～41分為中，≤40分為差。

1．4 統計學分析 采用SPSS17．0軟件包行數據處理和統計分析。Pearson χ2檢驗。

2 結 果

2．1 臨床療效 三組資料中的年齡、受傷至手術時間、受傷原因、損傷部位、入院損傷程度無顯著性差異（P＞0.05）。高壓氧+甲強龍組臨床療效優于高壓氧和甲強龍組（χ2=7.891，P<0.05），甲強龍組療效優于高壓氧組（χ2=7.891，P<0.05）。生活質量組間比較有非常顯著性差異，高壓氧+甲強龍組優于高壓氧和甲強龍組（χ2=14.729，P<0.01）。 見表 1、2。

表1 三組患者臨床治療效果

表2 三組患者治療后Barthel評定

3 討 論

新近的研究結果顯示大劑量MPSS能抑制急性脊髓損傷24~72 h后脊髓組織的BDNF、NT-3等神經營養因子mRNA表達[2]。這表明盡管大劑量MPSS在急性脊髓損傷急性期一方面能發揮抑制脂質過氧化，保護殘存脊髓組織，促軸突再生等有利于脊髓損傷修復的生物學效應；但在亞急性期后反而抑制神經營養因子的表達，起到阻礙神經修復的反效應，這在嚴重脊髓損傷動物模型中尤為明顯。NASCIⅢ期臨床試驗亦表明，超48 h后應用大劑量MPSS是無效的[3]。

高壓氧可以提高血氧分壓，增加血氧含量及氧彌散，迅速改善組織的缺氧狀態，改善增強細胞線粒體酶的活性，促進細胞損傷修復和正常代謝[4]，可明顯增加體內自由基的產生[5]，從而糾正鈣超載；減少興奮性氨基酸釋放；抑制細胞因子表達，減輕神經毒性損傷；增加再灌注損傷腦組織抗氧化酶類SOD等的活性。高壓氧還抑制活化小膠質細胞分泌產生某些細胞因子，從而調節小膠質細胞介導的免疫反應[6]。最新研究表明，高壓氧可以促進低氧誘導因子1的表達，增加機體對低氧的耐受性，同時減輕缺血引起神經營養因子3表達的下降，減少瘢痕組織的形成，并軟化已經形成的瘢痕組織，減輕對周圍組織的牽拉，有利于神經軸突的再生，向遠端生長，進而促進神經功能的恢復[7]。

動物實驗表明，減壓后脊髓細胞發生凋亡是影響脊髓損傷預后的主要因素之一，經高壓氧預處理的神經元和膠質細胞在受到同樣的創傷后，形態學變化輕微，神經元活存數量明顯高于單純損傷組[8]。創傷早期，神經元死亡以壞死為主，傷后1~5 d，神經元死亡則以凋亡為主，單純損傷組，大鼠脊髓灰質和白質中的星形膠質細胞、少突膠質細胞、小膠質細胞和神經元均發生了凋亡，TUNEL陽性細胞率較高，而高壓氧預處理組細胞凋亡受到顯著的抑制，TUNEL陽性細胞率處于較低水平。因此，選擇早期應用高壓氧進行治療。

本文結果顯示，單純應用大劑量甲強龍或高壓氧均不能達到滿意的治療效果。甲強龍治療組臨床療效優于高壓氧治療組，在大劑量甲強龍急性期沖擊治療后，繼以早期3個療程的高壓氧治療，與高壓氧組和甲強龍組相比，對急性脊髓損傷后的神經功能恢復有較大的促進作用。筆者早期聯合應用高壓氧和甲強龍治療，可以填補甲強龍治療24 h后的治療盲區，促進脊髓功能恢復、降低致殘率，顯著改善患者生活質量。

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