臂叢聯合頸淺叢阻滯用于鎖骨骨折內固定術的臨床觀察

柏 平，彭明清，呂治全，稅春玲

（重慶醫科大學附屬永川醫院麻醉科，重慶 永川402160）

臂叢聯合頸淺叢阻滯用于鎖骨骨折內固定術的臨床觀察

柏 平，彭明清，呂治全△，稅春玲

（重慶醫科大學附屬永川醫院麻醉科，重慶 永川402160）

目的觀察臂叢聯合頸淺叢阻滯麻醉用于鎖骨骨折內固定術的效果。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級需手術治療的鎖骨骨折患者共70例，隨機分為實驗組（35例）和對照組（35例）。實驗組采用臂叢聯合頸淺叢阻滯麻醉，對照組采用臂叢阻滯麻醉。觀察兩組患者開始剝離骨折周圍筋膜組織時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和氧飽和度（SPO2），記錄麻醉效果和不良反應。結果實驗組HR、MAP低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組SPO2比較差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組麻醉效果優良率為94.3%，對照組為65.7%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論臂叢聯合頸淺叢阻滯麻醉用于鎖骨骨折內固定術麻醉效果優于單純臂叢阻滯麻醉。

臂叢；頸淺叢；鎖骨骨折；阻滯麻醉

鎖骨骨折是外科常見的創傷性疾病，常常需要手術切開實施內固定術。鎖骨骨折內固定術通常選用的麻醉的方式是臂叢神經阻滯。由于鎖骨及其皮膚區域受臂叢神經和頸叢神經的雙重支配，所以臂叢麻醉并不能完全阻滯鎖骨區域的神經，再加上穿刺操作者是依靠體表標志及經驗盲探實施麻醉，故部分病例麻醉效果達不到手術需要的效果。如果采用臂叢神經阻滯加頸叢神經阻滯理論上可以阻滯鎖骨及其皮膚區域的絕大部分神經，取得較滿意的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年12月至2011年9月本院收治的選擇ASAⅠ～Ⅱ級需手術治療的鎖骨骨折患者共70例，其中男43例，女27例；年齡25～60歲；體質量50～76kg。隨機分為實驗組35例（男23例，女12例）和對照組35例（男20例，女15例）兩組。實驗組采用臂叢聯合頸淺叢阻滯麻醉，對照組只用臂叢阻滯麻醉。

1.2 麻醉方法 所有患者術前30min給予苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg肌肉注射。患者入手術室后開放靜脈通道，輸注復方氯化鈉注射液。常規鼻飼吸氧；監測ECG、血壓（BP）和血氧飽和度（SPO2）。患者取去枕平臥位，頭偏向健側，患肢緊貼體旁。實驗組臂叢阻滯選用肌間溝入路，7號注射器針頭沿肌間溝刺入尋找異感，回抽無血，注入1%利多卡因和0.25%羅哌卡因混合液25mL。頸淺叢阻滯取胸鎖乳突肌后緣中點與頸外靜脈交點下0.5cm處用7號注射器針頭垂直刺入，突破頸淺筋膜后注入同樣藥液5mL。對照組只采用肌間溝入路的臂叢麻醉（方法同實驗組）。

1.3 觀測指標 記錄兩組患者在開始分離骨折周圍筋膜組織時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和SPO2，評價麻醉效果（優：完全無痛，術中不需要輔用鎮靜、鎮痛劑；良：手術野無痛，但術中分離牽拉時訴不適或有痛感，需要輔助鎮靜、鎮痛藥；差：手術野部分疼痛、阻滯不全，除輔用鎮靜、鎮痛藥外，還需追加局部麻醉藥或改全身麻醉），不良反應（膈神經阻滯、喉返神經阻滯、局部麻醉藥中毒等）發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用成組資料t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 開始分離骨折周圍筋膜組織時生命體征 實驗組HR、MAP水平低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組SPO2水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉期間生命體征比較（±s）

表1 兩組患者麻醉期間生命體征比較（±s）

＊：P＜0.05，與對照組比較。

組別nHR（次/min） MAP（mm Hg） SPO2（%）實驗組 35 98±3＊88±17 98±1對照組 35 102±897±12 98±1

2.2 麻醉效果 觀察組優良率為94.3%，對照組為65.7%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較［n（%）］

2.3 不良反應 兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應情況比較［n（%）］

3 討 論

肌間溝入路的臂叢神經阻滯是肩部手術的首選麻醉方法［1］。常規的臂叢阻滯穿刺依靠麻醉者的臨床經驗和體表解剖標志進行操作，因此，肌間溝的準確定位以及穿刺異感是該法阻滯成功的關鍵。但在某些病例中，由于鎖骨骨折斷端移位、患者對疼痛敏感不合作、局部腫脹明顯或頸短肥胖患者，解剖定位難度加大，使得術中麻醉阻滯不全而增加患者痛苦。若輔助鎮靜、鎮痛藥物則增大麻醉風險；若更改為氣管插管全身麻醉無疑又增加了患者經濟負擔。近年來報道，可以通過電刺激器產生的脈沖電流使運動神經去極化，觀察出現肌顫抽而對神經準確定位的神經刺激儀引導下的神經阻滯［2］，但該方法需要較為昂貴的設備輔助，并不適用于硬件條件尚不夠完善的基層醫院。

從神經分布來看，C1～4脊神經的前支組成頸叢神經，頸淺叢神經位于胸鎖乳突肌后緣中點，從這點呈放射狀分支向下分出鎖骨上神經，支配鎖骨骨折手術區域的皮膚。臂叢神經由C4～T1脊神經組成，鎖骨周圍的肌肉筋膜幾乎均由臂叢神經所支配［3］。針對鎖骨及其皮膚區域受臂叢神經和頸叢神經雙重支配的特點，聯合兩種阻滯方法避免了單純臂叢麻醉時阻滯不全的缺點。當術中牽拉分離骨折斷端周圍組織時，實驗組患者HR、MAP水平顯著低于對照組，麻醉優良率高于對照組，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義，說明臂叢聯合頸淺叢阻滯麻醉用于鎖骨骨折內固定術麻醉效果優于單純臂叢阻滯麻醉。臂叢聯合頸淺叢阻滯麻醉操作較為簡單，不需要貴重儀器設備，麻醉效果好，是鎖骨骨折內固定可以選擇的一種較好的麻醉方法。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2003：1060－1061.

［2］Liguori GA，Zayas VM，YaDeau JT，et al.Nerve localization techniques for interescalene brachial plexus blockade：aprospective randomized comparison of mechanical paresthesia versus electrical stimulation［J］.Anesth Analg，2006，103（3）：761－767.

［3］馬象武，李占明.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位［J］.臨床骨科雜志，2007，10（3）：252－253.

10.3969/j.issn.1671－8348.2012.23.025

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2012－01－06

2012－04－10）