有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣救治嚴(yán)重呼吸衰竭的護(hù)理

沈玉蘭

(江蘇省建湖縣人民醫(yī)院,江蘇建湖,224700)

有創(chuàng)機(jī)械通氣在有效改善通氣的同時(shí),能充分保證痰液引流,迅速控制感染、解除通氣不良和呼吸肌疲勞,是目前救治嚴(yán)重呼吸衰竭最有效的手段之一,但長(zhǎng)期使用有創(chuàng)通氣會(huì)帶來(lái)許多并發(fā)癥。本院自采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣策略救治嚴(yán)重呼吸衰竭47例,通過(guò)對(duì)病情的觀察,做好患者的氣道護(hù)理,心理護(hù)理,實(shí)施有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)通氣的有序過(guò)度,取得顯著療效,降低了患者的病死率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率,縮短了住院時(shí)間,現(xiàn)將護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年4月至2011年3月本院應(yīng)用呼吸機(jī)治療嚴(yán)重呼吸衰竭患者90例,其中47例應(yīng)用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫通氣策略的作為治療組,43例僅采用呼吸機(jī)有創(chuàng)治療的中作為對(duì)照組。治療組男33例、女14例;年齡 30～78歲。對(duì)照組男27例、女 16例;年齡21～75歲。兩組患者應(yīng)用呼吸機(jī)前的動(dòng)脈血氧分壓30～55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),二氧化碳分壓 25～110 mmHg,PH值7.15～7.50,治療都采用抗感染、祛痰、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療,兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

治療組:均采用經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管,使用西門子6640440型呼吸機(jī),開始時(shí)予以容量控制模式(A/C)通氣模式(Vt6～8mL/kg,R12～20次/min),根據(jù)患者恢復(fù)情況及動(dòng)脈血?dú)夥謮?適時(shí)改為同步間歇指令通氣加壓力支持方式(SIMV+PSV),及加用適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?PEEP)2～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的肺開放策略。隨后再參考患者的通氣功能好轉(zhuǎn)情況、動(dòng)脈血?dú)夥謮?逐步降低SIMV呼吸頻率和PSV水平直至SIMV頻率降至 8～10次/min,PSV水平降至10 cmH2O。在患者出現(xiàn)肺部感染控制窗,且一般情況好轉(zhuǎn),循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定,神志清楚,對(duì)治療能夠合作時(shí),拔出氣管插管,改用美國(guó)偉康BiPAP呼吸機(jī)及德國(guó)Drager BiPAP呼吸機(jī)采用口鼻面罩或鼻罩持續(xù)雙水平正壓通氣(PSV 8～15 cmH2O,PEEP2～4 cmH2O)序貫治療,直至完全脫機(jī)。對(duì)照組:在肺部感染控制窗出現(xiàn)前治療方法同治療組,在肺部感染控制窗出現(xiàn)后仍持續(xù)進(jìn)行有創(chuàng)通氣,以SIMV+PEEP方式撤機(jī),患者呼吸平穩(wěn)4 h以上脫機(jī)拔管。

2 結(jié) 果

兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生例數(shù)、撤機(jī)失敗例數(shù)、住院時(shí)間、院內(nèi)死亡例數(shù)有明顯差異,見表1。

表1 兩組患者治療結(jié)果比較

3 護(hù) 理

3.1 有創(chuàng)通氣的護(hù)理重點(diǎn)

心理護(hù)理[1-2]:心理護(hù)理應(yīng)貫穿于治療的全過(guò)程。嚴(yán)重呼吸衰竭患者有瀕死感,情緒緊張,對(duì)機(jī)械呼吸有恐懼感。所以對(duì)神志清醒的患者要做好溝通,無(wú)論是插管還是拔管撤機(jī),一定要向患者說(shuō)明治療的目的、方法、要求和注意事項(xiàng),取得患者的理解和合作。盡量單獨(dú)病室,避免各種不良因素對(duì)患者產(chǎn)生刺激,護(hù)士在監(jiān)護(hù)的過(guò)程中,要主動(dòng)親近患者,安慰患者,減少患者由于使用呼吸機(jī)造成的語(yǔ)言溝通障礙、活動(dòng)受限等因素引起的孤獨(dú)感和恐懼心理,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,設(shè)法與患者溝通交流,鼓勵(lì)患者用手勢(shì)、書寫等方式表達(dá)自己的感受和需求。

保持呼吸道通暢:這是機(jī)械通氣護(hù)理的關(guān)鍵。①病室溫濕度適宜、明亮通風(fēng),能使氣道保持濕潤(rùn)[3]。②要促進(jìn)排痰:對(duì)于干燥黏稠的痰液進(jìn)行霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥的方法稀釋痰液,并通過(guò)翻身、叩背,使附著于肺泡周圍支氣管壁的痰液松動(dòng)、脫落,易于吸出。對(duì)于神志清醒的患者,要鼓勵(lì)其咳嗽,以利于深部分泌物去除。③要選擇恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī):適時(shí)吸痰、按需吸痰[4],在患者咳嗽有痰、呼吸不暢、呼吸機(jī)送氣阻力增大、氧飽和度下降、肺部聽診有痰鳴音時(shí)進(jìn)行吸痰,如痰液較多可重復(fù)吸痰,如患者面色好、呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、患者無(wú)痰鳴,應(yīng)延長(zhǎng)吸痰間隔時(shí)間,有利于減少氣道損傷、缺氧等并發(fā)癥發(fā)生。④要掌握正確的吸痰方法:要將吸痰管插入到氣管的深部,采用邊提邊吸的方式進(jìn)行吸痰,時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15 s[5],動(dòng)作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。對(duì)氣管切開或氣管插管的患者,先吸凈氣管內(nèi)分泌物,再吸引鼻咽部分泌物。吸痰前后提高患者吸入氧氣的濃度,最好2名護(hù)士配合吸痰,翻身、叩背、吸痰同時(shí)進(jìn)行,邊吸氧、邊吸痰,減少患者缺氧時(shí)間,避免血氧飽和度降低,對(duì)缺氧的恢復(fù)有臨床意義。吸痰管粗細(xì)要適中,吸痰的負(fù)壓不能超過(guò)200 mmHg,吸痰的過(guò)程中,要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,并密切觀察患者的意識(shí)、面色、呼吸頻率和節(jié)率、血氧飽和度的變化,并仔細(xì)觀察痰液的顏色、量、氣味和性質(zhì)。

防止意外和并發(fā)癥[6]的發(fā)生:對(duì)于口腔插管的患者,要選用適當(dāng)?shù)难缐|,避免患者將導(dǎo)管咬扁;對(duì)于氣管切開的患者,用盤帶系氣管套管固定于頸部,標(biāo)記并記錄氣管插(套)管的長(zhǎng)度,在搬動(dòng)或給予患者翻身拍背的過(guò)程中,要防止氣管導(dǎo)管的脫出或滑入一側(cè)支氣管,每班核對(duì)氣管插管的長(zhǎng)度標(biāo)記。做好呼吸監(jiān)護(hù),及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告患者情況,血?dú)夥治龈?以便準(zhǔn)確控制給氧濃度,防止氧中毒。及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道中的積水,防止誤吸[7]。做好口腔護(hù)理,及時(shí)更換污染系帶,保持患者身體及床鋪清潔,注意觀察患者在原有的咳嗽、咳痰的情況下,有加重的情況或痰液性狀有明顯改變。在給患者做治療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,防止醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。

注意黏膜和皮膚的護(hù)理:患者體位要保持舒適,給予床頭抬高30～45°的斜坡(有禁忌證除外)臥位,氣管插管患者頭部應(yīng)稍后仰,妥善固定氣管插管,避免因呼吸運(yùn)動(dòng)使導(dǎo)管上下滑動(dòng)而損傷氣管黏膜,為減輕插管對(duì)咽后壁的壓迫,每1～2 h轉(zhuǎn)動(dòng)頭部1次,以變換導(dǎo)管壓迫點(diǎn);做好全身皮膚的護(hù)理,每2 h給予患者翻身1次,防止局部皮膚受壓而形成壓瘡,對(duì)于特別消瘦的患者,肩胛部、骶尾部等骨突處經(jīng)常用碘附涂擦按摩,促進(jìn)局部血液循環(huán)。翻身要輕柔、2人協(xié)助,避免拖、推、拉動(dòng)作,翻身過(guò)程中,注意肢體的功能位置,盡量避免或減輕摩擦力、剪切力對(duì)皮膚的影響。

專人護(hù)理,做好監(jiān)護(hù):密切觀察和記錄患者的病情變化,注意觀察患者生命體征、血流動(dòng)力學(xué)變化,咳嗽、咳痰是否好轉(zhuǎn),定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?一旦發(fā)現(xiàn)癥狀好轉(zhuǎn),及時(shí)提示醫(yī)生進(jìn)行胸部攝片、外周血象檢查,從而準(zhǔn)確把握肺部感染控制窗,為實(shí)行有創(chuàng)通氣向無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)渡提供依據(jù)。在呼吸機(jī)應(yīng)用中,要特別注意患者的反應(yīng),神志的變化,如出現(xiàn)精神差、嗜睡,既要防止通氣不足,又要防止通氣過(guò)度。同時(shí),密切觀察呼吸機(jī)工作情況,保持管道的氣密性和通暢性,出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)查出原因并處理[8]。

3.2 無(wú)創(chuàng)通氣的護(hù)理重點(diǎn)

鼻面罩的固定和松緊度的調(diào)節(jié):給患者開始上機(jī)治療前,應(yīng)選擇適合患者的鼻面罩,鼻面罩過(guò)大,壓迫眼睛易造成漏氣,過(guò)小不易固定也會(huì)漏氣,尤其消瘦的患者,選擇合適的鼻面罩尤其重要。開始使用時(shí)不要立即將鼻面罩固定,先用手提著鼻面罩對(duì)患者吹氣,并逐漸減少鼻面罩與面部的距離,讓患者有個(gè)適應(yīng)過(guò)程后再固定[9-10]。根據(jù)鼻面罩的形狀不同可選擇三頭帶或四頭帶固定于頭上。不論采取何種方法固定,固定帶的松緊度以能插入1～2指為宜。

鼓勵(lì)患者排痰:因?yàn)闆](méi)有人工氣道,患者的排痰注意通過(guò)自己的咳嗽,因此在治療前及治療過(guò)程中加強(qiáng)翻身叩背,體位引流,鼓勵(lì)患者自己咳嗽排痰,或經(jīng)鼻口腔插入吸痰管吸引。囑患者多飲白開水,每2 h翻身1次,囑其深吸氣,用力咳嗽,以便將分泌物排出。

體位的選擇:患者在無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中雖無(wú)體位擺放的嚴(yán)格要求,但護(hù)理中發(fā)現(xiàn)床頭抬高的斜坡臥位仍然優(yōu)于其他臥位,對(duì)保持氣道通暢,防止誤吸,減少并發(fā)癥都有較好的作用。但為了防止體位上下滑動(dòng),將床尾也稍稍抬高,但一定要低于床頭。

4 討 論

機(jī)械通氣屬于高風(fēng)險(xiǎn)的治療方法[11],需要配合高質(zhì)量的護(hù)理。在應(yīng)用機(jī)械通氣的過(guò)程中,護(hù)士有熟練的專科護(hù)理知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),才能配合醫(yī)生進(jìn)行搶救治療,提高搶救的成功率。在護(hù)理的過(guò)程中,要根據(jù)患者的具體情況,做到有針對(duì)性的觀察。在對(duì)患者進(jìn)行一般護(hù)理的過(guò)程中,治療護(hù)理操作應(yīng)集中有序進(jìn)行,護(hù)理的頻率、方式不能墨守成規(guī),如口腔護(hù)理的次數(shù)、吸痰的次數(shù)要看患者口腔分泌及痰液多少的情況來(lái)決定;患者體位要正確擺放并進(jìn)行正確的翻身等,對(duì)患者的康復(fù)有決定意義,同時(shí),采用規(guī)范的護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施正確的護(hù)理是保證救治成功的關(guān)鍵。

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