頭先露臍帶繞頸自然分娩對臍帶纏繞處理方法的分析

景秋玲 崔學英 孫聰敏

（中平能化醫療集團一礦醫院，河南 平頂山 467001）

臍帶圍繞胎兒頸部，為臍帶繞頸，以繞頸一周者居多，占分娩總數的20%左右，發生原因與臍帶過長，胎兒小，羊水過多，及胎動頻繁等有關。臍帶纏繞頸部對胎兒的影響與臍帶纏繞松緊，纏繞周數及臍帶長短有關[1]。臍帶繞頸在產科臨床實踐中一直采取：若胎頭娩出臍帶繞頸一周且較松時，可用手將臍帶順胎肩推下或順胎頭推上，若臍帶繞頸過緊或2周及2周以上應快速松解臍帶，立刻用兩把血管鉗夾住一段臍帶從中間剪斷[1]的方法。但還是沒有完全解除對新生兒預后的不良影響。致新生兒窒息和產時受傷的情況時有發生。幾年前在一次偶然的助產經歷中，遇到臍帶繞頸3周的病例，臍帶直徑不足1厘米，臍帶血管周圍幾乎沒有任何華通膠[1]包括，纏繞過緊，幾乎無法利用傳統方法松解，只能在擠壓出口鼻中黏液后，快速娩出胎體，再快速對纏繞頸部的臍帶直接進行手法松解，經過常規的清理呼吸道和一般的觸覺刺激以及緊急搶救，1～5min阿氏評分在7份以上。沒有發生產婦和新生兒任何不良情況。自此，在以后的類似情況中，我們時常嘗試直接娩出胎兒的操作方法，感覺既節約了時間，又避免了常規方法操作，器械或操作者對新生兒身體皮膚的局部損傷，產婦和新生兒都相對安全?，F我們把對照組和觀察組不同的處理方法結果對照如下，分析哪種方法處理纏繞胎兒頸部的臍帶，對產婦特別是新生兒預后更加有利。

表1 初產婦和經產婦的比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們把2007年1月至2009年12月之間的產婦：無骨軟產道明顯異常、頭先露、排除巨大兒及早產兒。臍繞頸1～3周及以上的、且纏繞的松緊，兩者相同條件下，在第二產程胎頭先露最低點達坐骨棘水平以下之前，電子胎心監測，無發生胎兒宮內窘迫，因為之前一旦發現胎兒宮內窘迫，或者因臍帶繞頸后，不但胎心發生變化，且臍帶相對過短而胎先露下降受阻者，經告知產婦或者其家屬可能的原因后，一般都強烈要求剖宮產結束分娩。所以，我們把對照組34例和觀察組34例，進行兩種不同處理方法，兩種方法均有可能在第二產程末胎心發生變化。但我們都會采取同樣積極的措施，緩解胎兒缺氧狀況的。

1.2 方法

排除產婦任何妊娠合并癥，胎兒先天發育異常情況的臍繞頸者34例按照傳統的處理纏繞胎兒頸部臍帶方法處理為對照組。隨機抽出在相同時期內分娩的具有可比性的同等條件的臍帶繞頸者34例，在胎頭娩出時只需快速擠出胎兒口鼻黏液[1]不做任何特別處理，直接娩出胎體為對照組。進行回顧性分析，分析究竟哪種方法對產婦和新生兒預后更有利。

2 結 果

對照組中初產婦和經產婦共34例，觀察組中初產婦和經產婦共34例。根據對照組和和觀察組初產婦和經產婦各類中：臍帶繞頸周數、阿氏評分、新生兒產時受傷等情況比例不同，詳見如下1。

從表1結果看出：觀察組中初產婦的比例大于對照組，分別為38.2%和32.3%；經產婦的比例小于對照組，分別為61.7%和67.6%。觀察組中初產婦與對照組中初產婦、觀察組中經產婦與對照組中經產婦，所分娩出的新生兒評分比較及兩組根據纏繞周數不同分類比較，不管臍帶繞頸1周或者2周及3周以上的，其發生新生兒窒息觀察組都明顯低于相對應的對照組；兩組中，對照組有新生兒不良并發癥發生，觀察組無。但兩組均無產婦不良分娩并發癥發生。

3 討 論

通過對頭位分娩臍帶繞頸病例胎頭娩出后的不同處理方法對比，我們使用觀察組中的方法對新生兒所造成的不良后果明顯小于對照組。其可能的原因：

3.1 臍帶血液循環受阻的時間長短差異，觀察組是在胎頭娩出后直接娩出胎體的方法，從胎頭娩出后常規擠出口鼻黏液到胎體完全娩出大約需1～2s，娩出后在很寬松的環境中再做臍帶松解，不會進一步加重母兒血液循環受阻的程度。而對照組在新生兒尚未建立自主呼吸前，從胎頭娩出擠出口鼻黏液，再進行對纏繞臍帶的松解，大約至少需要5～6s，在胎兒血液循環嚴重受阻的緊急時刻，每延長1s，都可能對新生兒預后造成嚴重影響。

3.2 觀察組直接娩出胎體的方法和對照組相比，并沒有明顯把臍帶拉的更緊，而對照組中，發現臍帶纏繞1周且較松時，用手將臍帶順胎肩推上或從胎頭退下，都必須把臍帶有往外拉長和進一步拉緊。否則，是不可能把纏繞于頸部的臍帶順胎肩推上或從抬頭退下的；若繞頸過緊或2周及2周以上者，在快速松解臍帶的過程中，也必須把臍帶進一步往外拉長拉緊，才能把纏繞的臍帶和胎兒頸部分出縫隙，再用兩把止血鉗夾住一段被拉出相對較松的臍帶，從中間剪斷，并且這是需要相當一段時間的，這段時間最短要用2～4s甚至更長時間，一般在年輕助產士技術還不特別熟練的情況下，有時可長達5～8s以上，常常在緊急狀態下不可避免使新生兒局部皮膚被止血鉗或者操作人員的手造成輕重不等程度的皮膚受損。

3.3 不管是觀察組還是對照組，在胎兒娩出過程中，都會將纏繞頸部的臍帶有進一步拉緊拉長的過程，只是拉緊和拉長過程中的時間長短上存在區別，從而影響到胎兒血液循環被阻斷的時間。而由于牽拉臍帶造成臍帶斷裂的可能不大，因為此時子宮是比較松弛的，如果胎盤粘連過緊，且胎盤附著于宮底的病例，有可能子宮底隨拉緊的臍帶下降，或者有可能發生胎盤早剝的情況。但是，在胎兒娩出后即使出現了上述情況或者胎盤早剝，對新生兒也不會產生任何不良影響，因為此時胎兒已經娩出。對母體來說，在第三產程中，胎盤娩出的機理就是胎盤出現局部早剝，形成胎盤后血腫[1]，使得胎盤達到完全剝離的目的。況且，通常在胎肩娩出后立即給產婦肌注或者靜脈滴注宮縮素[2]。用來縮短第三產程，預防產后出血。如果沒有胎盤植入或者粘連，產后多在30min內胎盤會順利娩出。如果由于拉緊了臍帶引起了胎盤早盤，而胎盤又有植入或部分粘連，我們也要通過各種方法幫助胎盤在30min內娩出的，不會因為胎盤早盤，短時間內而造成產婦出血過多或者引起子宮胎盤卒中、使產婦凝血機制發生異常的可能。

3.4 第二產程末，臍帶相對過短分析：不管是觀察組或者對照組，兩組都沒有發生新生兒死亡病例，本文觀察的對象是在先露最低點達到坐骨棘水平以下之前，胎心監護沒有發生胎兒宮內窘迫的，說明在這些病例中臍帶在纏繞后的相對長度至少也不小30cm，否則在胎先露下降過程到達坐骨棘水平之前就可能出現胎兒宮內窘迫和先露下降受阻的情況致使產程進展中胎頭下降停滯。不論是初產婦或者經產婦都會因此而行剖宮產術，所以，在出現胎兒宮內窘迫時，大多先露已經下降到了坐骨棘以下水平，說明臍帶不存特別短的情況。在胎頭沒有完全娩出時胎兒血液循環是不會被徹底阻斷超過7～8min[1]，而最長數秒或10s以上，所以，兩組均未有發生胎兒或新生兒死亡的病例。而新生兒窒息發生則在所難免的。只是血液循環不暢的嚴重程度和時間長短不同，則影響了新生兒預后情況各不相同。本文觀察組和對照組的結果是顯而易見的。

根據我們對頭先露臍帶繞頸分娩過程中，纏繞胎兒頸部的臍帶不同的處理方法認真分析，認為本文中的觀察組方法簡單，操作對新生兒相對降低了不應出現的風險。并明顯改善了新生兒的預后。減少了產婦及其家屬因為新生兒的不良預后所造成的不安和經濟上的損失，對醫患和諧也十分有利。

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:71-213.

[2]鄭修霞.婦產科護理學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2006:156.