右側頸叢和硬膜外麻醉減輕膽系手術牽涉痛的臨床應用

易春芳

（南昌大學第一附屬醫院麻醉科，江西 南昌 330006）

膽囊手術在硬膜外麻醉下進行時常有患者主訴右肩部、頸部疼痛，這種牽涉痛，使患者疼痛難忍，請求麻醉醫師為其按摩，牽涉痛成為麻醉科醫師術中比較棘手的問題。我院自2004年來，對硬膜外麻醉下的膽系手術輔用右側頸叢阻滯以減輕肩背部牽涉疼痛療效明顯。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者400例，男性168例、女性232例，年齡25～67歲、平均45歲，體重40～80kg、平均61kg。均為膽囊擇期手術麻醉，心肺功能正常，生化檢查無明顯異常，硬膜外及頸叢阻滯無禁忌。手術時間為45～210min。

1.2 麻醉方法

麻醉前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥0.1g，將400例患者隨機分為三組。A組400例，行胸8或9間隙穿刺硬膜外腔并置管，建立輸液途徑，采用1%利多卡因+0.5%羅哌卡因內含1∶20萬腎上腺素濃度合劑，注入硬膜外腔2mL試驗量后，首次劑量7～9mL，使麻醉平面控制在T4以下、L1以上。在手術部位消毒時，用6.5針頭行右側頸叢常規穿刺，觸及C4橫突稍退針，注入1.0%利多卡因或0.375%羅哌卡因4毫升，再退針行頸淺叢阻滯注藥5～6mL。穿刺注藥時均應回抽無異常；B組100例，硬膜外麻醉平面固定后，在手術部位消毒時經靜脈滴入芬太尼1～2μg/kg+咪唑安定0.1～0.15mg/kg；C組100例，在B組基礎上手術進腹后采用2%利多卡因行腹腔內封閉。三組均經硬膜外導管按時追加麻醉藥以維持麻醉，常規吸氧，備用升壓藥及抗膽堿藥，并預先穩定生命體征。監測ECG、BP、P、R、SpO2，記錄在手術操作時的主訴：分別為完全無痛、輕微疼痛、疼痛難忍三種肩背部疼痛反應。

1.3 疼痛評估及療效標準

①疼痛評估：用視覺模擬評分（VAS）法評估疼痛程度。用自制的1cm尺為標尺，尺的一端為0，即無痛，另一端為10，即極痛，讓患者將自己對疼痛的感受表示在標尺的適宜部位，即得出相應的VAS值，并作記錄。②療效標準：用VAS法評定鎮痛效果，0～1為無痛，2～3為顯效，4～7為有效，8～l0為無效。

1.4 統計學方法

采用卡方檢驗。

2 結 果

兩組的麻醉平面均在T4以下、L1以上。A組BP、P較B、C兩組平穩，A、B、C三組的ECG、BP、P、R、SpO2各時期在吸氧的情況下無明顯區別，A組較B、C兩組的疼痛反應明顯減輕，見表1。

表1 三組的療效比較（n）

3 討 論

牽涉痛主要是膽囊手術操作刺激膈神經徑路所引起的，其中肩部疼痛出現最早和最重，甚至牽涉痛向上肢及小指放射，疼痛呈持續性或發作性，有的還有頸部不適，同時伴隨呼吸困難，這與典型的膈神經痛相一致。頸叢神經的皮支有鎖骨上神經，分布在肩部；肌支的右膈神經為一混合性神經，它的感覺纖維在肝、膽也有分布。我們經右頸4橫突處行深淺頸叢阻滯，可減輕或消除膽系手術時牽涉痛，是一般強化、神經安定鎮痛及硬膜外麻醉所不及的。在臨床麻醉實踐中發現頸深叢阻滯可減輕或消除這種肩部牽涉痛。其鎮痛原因可能有：①膈神經[2]起自頸3～5脊神經前支，是混合神經，除分布于膈肌外，也分布于心包及膈下腹膜，右膈神經的感覺神經纖維還分布于膽囊和肝臟。頸深叢阻滯[3]可阻滯膈神經，阻斷了膈神經的傳導途徑，能夠減輕或消除膽囊手術的牽涉痛。②頸深叢阻滯的同時，頸淺叢也被阻滯，頸淺叢分5支呈披肩狀分布于頸、肩、頭后枕部和胸上部（第3肋以上），也能減輕或消除肩部的牽涉痛。

右側頸叢阻滯時應在硬膜外麻醉平面固定后，生命體征平穩下，于手術部位消毒時進行，以保證其安全和作用時效。如果手術時間長可選用0.5%羅哌卡因，1h以內的手術時間用1.0%利多卡因即可，局麻藥濃度以盡量減輕運動神經的阻滯為宜。行右側頸叢阻滯注藥后可行局部按壓，以利局麻藥擴散，增強隔神經阻滯的效果。

膽系手術麻醉應常規輸液、吸氧、合理使用升壓藥、阿托品、監測ECG、BP、P、SpO2，預先處理好膽心反射，穩定其循環呼吸功能。連硬外麻輔以右側頸叢阻滯一般能減輕和消除肩背部疼痛，如果仍有不適，可行2%利多卡因5mL腹腔內封閉或酌情使用芬太尼1-2μg/kg+咪唑安定0.1～0.15mg/kg靜脈滴注即可奏效。

頸深叢阻滯在手術開始時進行即可，這樣拉長了與硬膜外麻醉給藥時間，防止集中給藥可能導致的局麻藥毒性反應[4]。此種方法操作簡單，療效顯著，值得推廣，并進行進一步的探討。

[1]沈郵靜,陸康生.低溫羅哌卡因、利多卡因混合溶液行臂叢神經阻滯的臨床觀察[J].實用臨床醫藥雜志.2004,8(3):71.

[2]李淑先.頸叢神經阻滯[A].見:李仲廉主編.臨床疼痛治療學(修訂版)[M].天津:天津科學技術出版社,1998:225-226.

[3]嚴相默.臨床疼痛學[M].延邊:延邊人民出版社,1996:167-168.

[4]王冰.頸叢神經阻滯并發癥38例分析[J].蚌埠醫學院學報,1999,24(6):453.