急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的探討

何詩(shī)建

（湖南省石門縣紅十字會(huì)醫(yī)院，湖南 常德 415111）

急性膽囊炎是外科常見(jiàn)急腹癥，大多由于膽囊管梗阻、結(jié)石嵌頓、囊壁血液循環(huán)障礙引起。但如果對(duì)早期的診斷及治療判定不正確，將導(dǎo)致病情繼續(xù)發(fā)展，膽汁性腹膜炎，膽囊壞疽穿孔，甚至發(fā)生中毒性休克等危及生命的并發(fā)癥[1,2]，因此對(duì)膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)及治療方式的選擇有較高要求。本文總結(jié)了我院2007年2月至2010年9月我院收治的急性膽囊炎患者89例，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年2月至2010年9月我院收治的89例急性膽囊炎患者，其中男36例，女53例，年齡21～78歲，平均年齡（51.7±10.9）歲，89例患者均有不同程度右上腹痛，72例患者有明顯的壓痛，38例患者出現(xiàn)嘔吐、惡心，6例黃疸，40例有背部放射痛，28例腹肌緊張。所有患者均行肝功能、血常規(guī)、淀粉酶及彩色超聲檢查。

1.2 治療方法

所有患者均采取手術(shù)治療，其中入院12～72h手術(shù)58例，4～7d手術(shù)31例。順行膽囊切除6例，逆行膽囊切除13例。行順行和逆行結(jié)合切除術(shù)60例，6例行膽囊粘膜剔除術(shù)，4例行膽囊造瘺術(shù)。

2 結(jié) 果

58例患者入院12～72h手術(shù)（EC組），31例患者4～7d手術(shù)（DC組），EC組平均手術(shù)時(shí)間為148min，DC組平均手術(shù)時(shí)間為105分；兩組住院時(shí)間分別為11.2d（EC組）和19.8d（DC組）。兩組治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)期手術(shù)患者療效比較

3 討 論

急性膽囊炎在膽道疾病中發(fā)病率較高，且入院時(shí)常為危重的急腹癥。由于急性膽囊炎容易引起膽囊及其周圍組織炎癥水腫、粘連、結(jié)石嵌頓 、瘢痕收縮等情況，從而導(dǎo)致解剖不清，極易損傷膽管、門靜脈等，因此，在手術(shù)前應(yīng)根據(jù)本病的發(fā)作時(shí)間、癥狀、體征、B超及生化檢測(cè)結(jié)果等相關(guān)情況，對(duì)患者進(jìn)行全面、綜合評(píng)估，掌握好手術(shù)的最好時(shí)機(jī)，直接影響著療效及患者的預(yù)后。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

一般認(rèn)為，如急性發(fā)作已超過(guò)72h時(shí)，因局部組織水腫嚴(yán)重，膽囊三角區(qū)解剖不清，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，應(yīng)保守治療，爭(zhēng)取在炎癥消退后6～12周再擇期手術(shù)。但越來(lái)越多的研究表明[3]：早期膽囊炎的粘連較為疏松，易于分離;囊壁水腫相對(duì)較輕，膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)尚清晰，粘連疏松，電切及鈍性分離均不困難，并且由于水腫的存在，組織間有明顯的間隙，膽囊管的炎癥一般并不明顯。一些患者雖然急性發(fā)作已經(jīng)超過(guò)了72h，但由于患者的經(jīng)濟(jì)等其他原因，患者常常迫切要求盡早手術(shù)。因此對(duì)于急性膽囊炎手術(shù)時(shí)間的確定，不能單純以發(fā)病時(shí)間來(lái)決定，而是要結(jié)合各種體征變化、醫(yī)院條件、患者經(jīng)濟(jì)狀況來(lái)全面分析來(lái)決定。本研究結(jié)果表明：所有的89例患者均行膽囊切除術(shù)，手術(shù)成功率98.8%，11例患者有不同程度的并發(fā)癥；并且12～72h內(nèi)手術(shù)患者均完成手術(shù)治療，與72h后手術(shù)的患者相比，降低了患者的住院時(shí)間，降低了病死率。 故作者認(rèn)為：急性膽囊炎早期手術(shù)治療成功率高，在條件允許的情況下應(yīng)積極行手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)方式選擇

急性膽囊炎的手術(shù)目的主要為引流膽囊、解除梗阻、條件許可則切除膽囊。在本文中主要基本術(shù)式有膽囊切除術(shù)、膽囊黏膜剔除術(shù)、膽囊造瘺術(shù)，只要掌握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，急性炎性期的膽囊切除術(shù)并非特別困難：①在術(shù)中應(yīng)盡量在一期以順逆結(jié)合法切除膽囊[4]。順行膽囊切除術(shù)常適用于膽囊三角解剖基本清楚的病例。而對(duì)于對(duì)頸部結(jié)石嵌頓以及膽囊內(nèi)有大結(jié)石的病例應(yīng)采取逆行膽囊切除。順行和逆行結(jié)合的膽囊切除術(shù)式適用于膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石，尤其是小結(jié)石患者，以及膽囊三角炎癥明顯，解剖不清，三管關(guān)系難以辨認(rèn)的病例。②對(duì)于少數(shù)因壺腹部因瘢痕形成不能解剖出膽囊管的患者，可在頸管交界處縫合關(guān)閉膽囊管殘端，石炭酸燒灼殘存壺腹部粘膜。③盡量避免行膽囊造瘺術(shù)[5]：因?yàn)槟懩以殳浶g(shù)不僅不能清除病灶，而且有膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率或殘留，并且容易漏診膽囊癌，術(shù)后多需二期手術(shù)，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，正確把握手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)，采用合理的手術(shù)方式，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可順利完成急性膽囊炎手術(shù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減輕患者的痛苦。

[1]鄭彬.急性非結(jié)石性膽囊炎39例診斷與治療分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(16):3977.

[2]李兆波.老年急性膽囊炎手術(shù)治療113例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006,6(3):555-556.

[3]沈萬(wàn)川,張麗霞,陳哲,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年人急性膽囊炎中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志[J].2006,11(6):529-531.

[4]趙文剛.老年人膽囊炎膽石癥58例手術(shù)治療體會(huì)[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志,2007,16(8):765.

[5]劉騰龍,王月,鄒劍.急性膽囊炎手術(shù)方式選擇體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2008,21(3):356.