腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)的對(duì)比分析

榮 軍

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院普外科，，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，排消化道腫瘤的第二位，占大腸癌的60%，目前開腹直腸癌根治術(shù)是主要的治療方法。自1987年法國(guó)的Mour首次成功將腹腔鏡應(yīng)用于膽囊切除術(shù)以來(lái)，微創(chuàng)外科技術(shù)受到關(guān)注，腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科蓬勃發(fā)展，正逐步深入腹部外科的各個(gè)領(lǐng)域[1]，隨著手術(shù)設(shè)備和器械性能的不斷改進(jìn)、止血效果及可靠性不斷增強(qiáng)，腹腔鏡技術(shù)臨床應(yīng)用從檢查診斷逐步擴(kuò)展到手術(shù)治療。目前，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是微創(chuàng)外科中的一個(gè)新的領(lǐng)域，但在根治徹底性、切口是否種植轉(zhuǎn)移等方面尚有爭(zhēng)議[2]。回顧分析我院自2009年2月至2011年8月已行腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)30例與42例同期完成的開腹直腸癌根治手術(shù)進(jìn)行了臨床資料對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2009年2月至2011年8月在我院行直腸癌根治術(shù)患者共計(jì)72例，其中42例直腸癌患者行開腹直腸癌根治術(shù)，30例行直腸癌患者行腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)。手術(shù)方式的選擇依據(jù)：向有根治性手術(shù)治療條件的患者充分說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的利弊后，依據(jù)知情同意的原則選擇手術(shù)方式。其中，開腹術(shù)組：男22例，女20例，年齡23～74歲，平均（54.94±12.17）歲；腹腔鏡組：男17例，女13例，年齡22～75歲，平均（55.10±15.27）歲。所有病例術(shù)前病理活檢診斷為直腸腺癌，既往無(wú)下腹手術(shù)病史，BMI＜25，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)直腸周圍臟器浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)中無(wú)直腸周圍臟器浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)腹腔種植轉(zhuǎn)移，無(wú)腹腔廣泛粘連，腹腔鏡組排除中轉(zhuǎn)開腹病例，兩組間一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

開腹組手術(shù)方法見(jiàn)參考文獻(xiàn)[3]。 腹腔鏡組手術(shù)方法:手術(shù)均按照Heald于1982年提出的全直腸系膜切除（TME）原則，均采用氣管插管，靜吸復(fù)合全身麻醉。患者取膀朧截石位，頭低30°，臍孔穿刺，建立氣腹，CO2氣腹維持于13mmHg，置人腹腔鏡。左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹臍恥連線中點(diǎn)水平附近分別置入12mm、5mm和5mm操作孔。靠近腸系膜根部切開乙狀結(jié)腸的右側(cè)系膜，分離至右側(cè)腹膜反折水平，同時(shí)注意保護(hù)好右側(cè)輸尿管。沿腸系膜下血管的走行清掃其周圍淋巴結(jié)，高位離斷夾閉腸系膜下血管。再分離左側(cè)的乙狀結(jié)腸系膜至腹膜返折水平，并保護(hù)好左側(cè)輸尿管，用超聲刀分束切斷乙狀結(jié)腸系膜。在骶骨胛水平用超聲刀向下分離出骶前間隙，銳性分離過(guò)尾骨尖在腹膜返折水平下，沿直腸前方的腹會(huì)陰筋膜向下游離直腸前壁。沿直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間用超聲刀銳性分離達(dá)肛提肌筋膜表面。

Dixon手術(shù)：在腫瘤下緣5cm處環(huán)形分離直腸系膜，在腫瘤下緣2～5cm處用線性切割吻合器切斷腸管：于左下腹或下腹正中作一4cm切口，取出腸段，于腫瘤上緣10～15cm處切斷乙狀結(jié)腸，移去標(biāo)本:近端結(jié)腸置入吻合器釘座，荷包縫合。回納腸段，重新建立氣腹，在腔鏡下行直腸低位吻合。

MileS手術(shù)：在游離直腸后于左下腹作一4cm切口，取出腸段，于腫瘤上緣10～15cm處切斷乙狀結(jié)腸，肛側(cè)斷端回納腹腔，經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)取出，近側(cè)斷端造瘺。會(huì)陰部手術(shù)及造瘺方法同開腹手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P值＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值＜0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)

觀察兩組在手術(shù)時(shí)間、平均出血量、進(jìn)固體食物時(shí)間、排尿功能恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；2組在平均住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 淋巴結(jié)清掃情況

腹腔鏡組與開腹組兩組間比較淋巴結(jié)清除數(shù)目，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

表2 腹腔鏡組與開腹組淋巴結(jié)清掃情況對(duì)比

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

腹腔鏡組手術(shù)無(wú)死亡發(fā)生，僅1例發(fā)生肩部疼痛（與CO2氣腹有關(guān)）；開腹組中有1例切口感染，1例切口脂肪液化，1例Dixon術(shù)式術(shù)后吻合口瘺，瘺量少，經(jīng)保守治療后治愈。兩組行Dixon術(shù)式各有2例術(shù)后吻合口狹窄，均行手指擴(kuò)張后癥狀緩解，兩組吻合口出血各1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)從1987年的膽囊切除術(shù)后得到了迅速的發(fā)展，已在外科的各個(gè)領(lǐng)域廣泛開展，其適應(yīng)癥也越來(lái)越廣泛。越來(lái)越多的研究表明，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)傷口小、美觀，術(shù)后痛苦輕、可早期恢復(fù)活動(dòng)和進(jìn)食，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，出院后能很快恢復(fù)正常生活和工作[4]。因此，腹腔鏡手術(shù)被越來(lái)越多的患者接受。近年來(lái)，隸屬于普外科的絕大部分手術(shù)均已在腹腔鏡下做過(guò)嘗試，很多手術(shù)已經(jīng)開始廣泛開展[5]。有研究表明，只要達(dá)到一定的熟練程度，腹腔鏡手術(shù)中完全可以順利完成全直腸系膜的切除和根治性淋巴清掃[6]。雖然有研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)可導(dǎo)致套管孔處腹壁腫瘤轉(zhuǎn)移[7]，我們認(rèn)為腹壁腫瘤轉(zhuǎn)移是一種技術(shù)的并發(fā)癥，不論是腹腔鏡還是傳統(tǒng)手術(shù)，只要充分注重?zé)o瘤技術(shù)的應(yīng)用，均可減小腹壁腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率。本組資料兩組隨訪均未發(fā)現(xiàn)腹壁種植轉(zhuǎn)移。從本組資料來(lái)看，選擇合適的病例，腹腔鏡直腸癌手術(shù)是安全可行的；但同時(shí)要看到腹腔鏡的手術(shù)難度較大，需要操作者在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上，不斷地完善腹腔鏡操作技術(shù)。

由于本組例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，未進(jìn)行患者生存率、生活質(zhì)量、腫瘤復(fù)發(fā)率的對(duì)照統(tǒng)計(jì)分析，，腹腔鏡手術(shù)能否最終替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，需要多中心、大樣本、多因素隨機(jī)對(duì)照研究及較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。

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