早期機械通氣治療急性左心衰竭合并肺水腫的療效觀察與護理

謝素青

（廣西右江民族醫學院附屬醫院重癥醫學科，廣西 百色 533000）

急性左心衰竭是常見的內科急癥，以急性肺水腫和心源性休克為主要臨床表現。如不及時有效處理常迅速出現嚴重低氧血癥和高碳酸血癥，較短時間內發展為意識喪失、呼吸衰竭，進而多器官功能不全甚至死亡。常規的藥物治療不能迅速改善病情時，應及早使用機械通氣進行呼吸支持治療，控制肺水腫導致的呼吸衰竭，改善心功能[1]。本院重癥醫學科2006年4月至2011年3月對38例急性左心衰竭伴急性肺水腫的患者，在常規治療基礎上及早給予有創機械通氣治療，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

38例患者，其中男26例，女12 例，年齡42～75 歲，平均年齡68歲， 其中肺源性心臟病16例（42.1%），急性心肌梗死8例（21%），高血壓性心臟病6例（15.8%）， 擴張型心肌病4例（10.5%），感染性心內膜炎2例（5.3%），風濕性心臟病2例（5.3%），均符合急性左心衰竭合并肺水腫的診斷標準[2]。患者均表現為端坐呼吸、頻繁咳嗽、咯白色或粉紅色泡沫痰、呼吸淺促、煩躁不安，伴有口唇、甲床紫紺，聽診雙肺滿布大、中水泡音，心音出現奔馬律，同時有6例出現意識模糊。

1.2 治療方法

38例患者均采用經口氣管插管行機械通氣，V-SIMV模式的初始參數設置為：呼吸頻率為12～18次/min，潮氣量為8～10mL/kg，吸氣時間為1.2s，I∶E 為1∶1.5～3.0，PSV為8～12cmH2O，Flow Trig為1～3L/min，PEEP為6～15cmH2O，吸氧濃度由100%過渡到40～50%；P-SIMV模式的初始參數設置為：呼吸頻率12～18次/m in，吸氣壓力10～20cmH2O，吸氣時間為1.2s，I∶E 為1 ∶1.5～3.0，PSV為8～12cmH2O，Flow Trig為1～3 L/min，PEEP為6～15cmH2O， 吸氧濃度由100%過渡到40～50%。根據患者的臨床表現、SPO2及血氣分析結果，逐漸下調參數，治療目標是保證SaO2≥90%，PaO2＞60 mmHg，吸氧濃度＜40%。

1.3 監測指標及統計學方法

動態監測機械通氣前、后臨床癥狀、呼吸頻率、心率、平均動脈壓（MAP）、動脈血氣分析、SaO2、SPO2、血乳酸、APACHE II等各項指標的變化。本資料采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料用平均數±標準差（±s）表示，采用治療前后自身配對資料t檢驗方法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效

機械通氣后，38例中的34例缺氧癥狀明顯改善，呼吸困難明顯緩解，心率減慢，雙肺濕啰音明顯減少，治療后次日（24h后）復查胸片顯示肺水腫明顯吸收。

2.2 主要生化檢測、APACHE II評分指標的變化

治療前及治療后3h的主要檢測指標變化見表1，從表1可知，除MAP差異不顯著外，其余各項具有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 機械通氣前后主要生化檢測指標和APACHE II評分的比較（n=38）

2.3 患者疾病轉歸

3 護 理

3.1 心理護理

急性左心衰肺水腫患者在機械通氣治療前因為明顯氣促、憋氣而導致焦慮、恐懼、有瀕死感，對氣管插管有抵觸及恐懼心理。護士必須耐心做好患者及家屬解釋工作，告知患者及家屬行機械通氣能快速有效改善缺氧、迅速緩解急性左心衰的癥狀，增強患者的信心和安全感，使患者積極配合，必要時給予咪唑安定5-10mg鎮靜。

3.2 病情觀察

3.2.1 意識、精神狀態觀察

加強病情觀察，對清醒的患者建立有效的溝通方式，密切觀察意識、精神狀態的變化。由于腦組織對缺氧的耐受性很差，機械通氣患者如通氣不足可致缺氧和二氧化碳潴留，患者表現為先興奮后抑制的意識改變；若患者出現興奮、面色潮紅、抽搐，應警惕過度通氣引起的呼吸性堿中毒。

3.2.2 生命體征觀察

如患者出現皮膚濕冷、血壓下降、脈快等，應警惕發生心源性休克的可能。在使用高PEEP、正壓機械通氣初期，由于胸腔壓力升高，導致回心血量減少、血壓下降、心率增快等，因此應嚴密觀察并做好記錄，及時報告處理。

3.2.3 血氣分析監測

分別在上機前、上機后半小時、每次調節參數后半小時做動脈血氣分析，根據患者病情變化及動脈血氣分析結果及時調整呼吸機參數，以改善缺氧和二氧化碳潴留現象，維持酸堿平衡。動脈血氣分析監測為機械通氣治療中重要的監測項目，其結果是調整呼吸機參數的重要依據，因此，應及時準確抽血做血氣分析。

3.3 藥物治療的護理

3.3.1 常規抗心衰治療

（1）由四川省發改委統籌協調編制天然氣分布式能源規劃。各地市政府在全省“十三五”能源發展規劃和相關政策指導下依據當地城市總體規劃、供熱規劃、熱力電力需求、資源稟賦、環境約束等條件，因地制宜、統籌謀劃、科學編制各地天然氣分布式能源建設規劃并報省發改委審批。

予強心、利尿、血管擴張劑等抗心衰治療，認真記錄出入量，使用輸液泵嚴格控制補液速度，避免補液速度過快過多，增加心臟負擔。使用微泵泵入血管活性藥，對心率血壓不平穩的患者，可及時、精確調節血管活性藥用量。

3.3.2 鎮靜藥物的應用

對躁動不安、不能耐受氣管插管、不合作、有拔管傾向的患者，除了適當約束四肢外，遵囑使用鎮靜劑，增加患者舒適感同時，也可以減輕患者的心肌耗氧量。對嚴重的急性心力衰竭，特別是伴有焦慮和呼吸困難的患者，早期應用嗎啡可達到較好的治療效果[3]。嗎啡在短時間內能擴張動脈和靜脈，從而減輕心臟前后負荷，降低肺動脈壓，有利于肺水腫消除。 因此，在鎮靜初期要動態監測心率、血壓變化情況，血壓過低時可通過血管活性藥調節。對于需要持續鎮靜的患者，宜用咪唑安定維持。避免鎮靜過深，據SAS鎮靜評分方法，使患者處于2～3級的鎮靜狀態。

3.4 機械通氣的護理

3.4.1 觀察呼吸機運轉情況

注意患者呼吸與呼吸機是否協調，如出現人機對抗現象，是患者因素或是參數設置不合理，應及時查明原因并給予處理，保證有效機械通氣。

3.4.2 牙墊選擇

宜選用中空型、略硬的牙墊，可避免患者咬閉導管，有利于吸出口腔內分泌物。

3.4.3 妥善固定導管

松緊適宜，每班核對并記錄氣管插管的深度，避免導管過深插入一側支氣管引起單側肺通氣，或過淺導管尖端滑出聲門。

3.4.4 做好導管氣囊管理

每班記錄氣囊壓，用氣囊測壓表進行測量，保證氣囊壓在22～32cmH2O之間。壓力過小，起不到密閉作用，無法保證潮氣量同時，還可引起誤吸的危險。壓力過大，可引起氣管內壁粘膜損傷的危險。

3.4.5 保持氣道通暢

及時清除氣道內分泌物，吸痰管選用密閉式吸痰管進行吸痰，在吸痰過程中不需與呼吸機分離，不中斷機械通氣，避免肺水腫患者在使用高PEEP時，因分離呼吸機吸痰時PEEP的消失而導致肺泡萎陷、肺泡內壓力下降而加重肺水腫的發生，導致血氧飽和度下降、心率增快等不良反應。因此，建議肺水腫的患者吸痰時使用密閉式吸痰管以提高吸痰時患者的安全性。

3.4.6 做好氣道濕化管理

建立人工氣道后，氣道已無自身溫濕化作用。濕化器內要加無菌蒸餾水，調節水溫在32～37℃，以充分溫濕化氣道，稀釋痰液利于排痰。

3.4.7 預防呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生

機械通氣最主要的并發癥為呼吸機相關性肺炎（VAP），VAP的發生加重缺氧和呼吸功能障礙，使機械通氣的時間延長，嚴重影響患者預后[4]。因此，正確吸痰、加強人工氣道管理、做好機械通氣相關的護理對機械通氣的患者顯得尤為重要。

3.4.8 撤機與拔管

患者神志轉清醒或明顯好轉，心衰癥狀和體征改善，自主呼吸及血氣監測恢復正常，吞咽和咳嗽反射正常，予試停機改為導管內給氧1-2h，同時觀察各項生命征，病情無反復，經再次復測動脈血氣分析正常，即可拔除導管，拔管后予口腔護理，霧化吸入，指導患者進行深呼吸并鼓勵患者咳嗽、排痰。

[1]荊忻,荊忱,馬希剛,等.有創機械通氣在重癥急性左心衰竭治療中的應用[J].寧夏醫科大學學報,2009,31(4):484-486.

[2]李忠元,盛傳玲,劉浩,等.急性左心衰竭的診治進展[J].醫學綜述,2009,15(15):2314-2317.

[3]黃霜華.68例嗎啡治療急性左心衰竭病人的護理[J].全科護理,2010,2 (8):426-427.

[4]蔣文,曾群麗.呼吸機相關性肺炎的影響因素及護理對策[J].護理學雜志,2007,22(23):21-22.