腎病綜合征沖擊治療的臨床觀察

劉 軍

（湖南省洞口縣人民醫院，湖南 洞口 422300）

難治性腎病綜合征主要指原發性腎病綜合征經常規激素治療效果不佳，主要包括激素依賴型即激素減藥到一定程度便復發和激素抵抗型即常規激素治療無效[1]。環磷酰胺是國內外常用的細胞毒藥物，在體內被肝細胞微粒體羥化，產生有烷化作用的代謝產物而具有較強的免疫抑制作用，甲基強的松龍又稱甲強龍具有非常大的抗炎、免疫抑制的作用，眾所周知，兩者均有較多較為嚴重的并發癥，環磷酰胺主要副作用是骨髓抑制及中毒性肝損害，此外也包括性腺抑制、脫發、胃腸道反應及出血性膀胱炎，甲強龍最主要是誘發和加重感染，導致更嚴重的結果。因此在治療期間嚴格防治并發癥，最大程度減少副作用。我院自2009年1月至2010年12月采用上述療法治療21例患者，取得較好效果，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年1月至2010年12月收治難治性腎炎綜合征患兒共21例，全部符合2000年全國兒科難治性腎病診斷標準。其中女性13例，男性8例，年齡2～16歲，所有難治性腎病綜合征包括腎病綜合征激素依賴型9例，腎病綜合征激素敏感型7例，腎病綜合征激素抵抗型5例。

1.2 治療前臨床特征

24h尿蛋白定量50～300mg/kg，尿蛋白定性3+～4+。膽固醇6.2～21.0mmol/L。血清蛋白測不；經常規激素治療成反復復發。激素依賴及激素抵抗患者。藥物劑量與使用方法：常用CTX沖擊治療。1～2h內靜脈使用。每次8～12mg/（kg?d）。接著給水化液20～50mL/（kg?d）。防止出血性膀胱炎等并發癥的發生；連續用2d為1個療程。每半月一次。2個月后改為每2個月用藥一次。一般維持用1～2年；甲基強的松龍沖擊劑量1～2h內靜脈使用15～30 mg/（kg?d）。最大劑量≤0.5g/d。連用3d為1個療程；間隔1～2周重復。總療程＜8次[2]；根據病情給予降壓、利尿、抗凝等對癥治療；在沖擊結束后用強的松口服。維持治療。尿蛋白轉陰后逐漸減量。

1.3 療效判定

完全緩解：尿蛋白陰性，24h尿蛋白定量＜200mg，血清白蛋白＞35g/L，水腫消失，血脂和腎功能正常；部分緩解：尿蛋白減少至+～2+，24h尿蛋白定量＜1.0g，血清白蛋白在25～35g/L，水腫基本消失。無效：尿蛋白、血漿白蛋白與治療前無明顯變化，水腫無明顯改善。

2 結 果

2.1 本組21例患兒的總緩解率為95.24%，最終完全緩解17例（80.95%），部分緩解3例，未緩解者為耐藥，治療過程中共有12例患兒出現惡心、嘔吐等胃腸道反應，3例產生高血壓，給予一定對癥治療及自行恢復全部得到緩解，未見肝功能嚴重損害、出血性膀胱炎等嚴重并發癥。治療過程中緩解率隨著療程增加而增高，見表1。

表1 沖擊治療治療次數與療效的關系

2.2 觀察沖擊治療前后尿蛋白定量、血漿白蛋白和膽固醇，結果見表2。

表2 沖擊治療療效前后觀察

3 討 論

3.1 藥物療效

CTX是一種細胞毒性免疫抑制劑，對細胞介導免疫特異性炎癥有作用，對抗體產生的抑制效果非常好，近年來已經成為治療兒童難治性腎病綜合征的常用治療方法，糖皮質激素聯合CTX使用對于保存殘余腎功能、減少腎臟死亡有更好的效果。甲基強的松龍自身與腎皮質高親和力受體（GRh）親和力很強，因為緩解率較高。因與CTX有協同作用，因而能在短時間迅速緩解病情并控制復發[3]。

3.2 并發癥防治

前已述及，無論是環磷酰胺還是甲基強的松龍均具有較多較嚴重的并發癥，因而并發癥的防治成為治療過程中的關鍵。下面主要討論幾個主要并發癥的防治。

感染是沖擊治療最兇險的一種并發癥，主要是使用大劑量糖皮質激素可能產生的后果。NRS患者本身免疫功能紊亂，再使用免疫抑制劑故患者非常容易感染，而很多時候感染后癥狀隱襲，表現為發熱不明顯、肺部感染肺部陽性體征不明顯等[4]，因此要保持病房空氣清新、病床整潔、患者口腔護理、導尿管口感染防治等。

骨髓抑制主要是CTX的主要副作用，表現為實驗室檢查中性粒細胞顯著減少[5]，治療中注意加強消毒，加強患者口腔和皮膚清潔護理，本組患者共有3例患者出現口腔潰瘍，給予口腔護理和適量維生素C，三餐1%碳酸氫鈉漱口，促進口腔潰瘍愈合。

出血性膀胱炎，CTX在人體內活化后會產生磷酰胺氮芥和丙烯醛，隨尿液排除時可在膀胱中凝集，可導致中毒性膀胱炎，表現為嚴重的膀胱刺激征，防治出血性膀胱炎最主要的措施是水化療法，一方面通過補液增加體液量，促進循環，另一方面也要積極鼓勵患者多喝水多排尿，如防治措施及時等當則不會產生出血性膀胱炎。

綜上所述，在治療過程中嚴格防治并發癥，加強患者護理，本組病例取得較好療效，聯合使用環磷酰胺和甲基強的松龍可獲得較高緩解率，此外，除上已述及并發癥，CTX對性腺具有損害作用，并與劑量相關，本組病例患兒近期未發現明顯性腺受損，遠期影響仍需進一步隨訪。

[1]高英,吳玉華,方曉東.環磷酰胺沖擊治療難治性腎病綜合征的臨床探討[J].寧夏醫學雜志,2006,28(1):58.

[2]自強,趙雪梅.系統性紅斑狼瘡腦病36例臨床分析[J].中國實用內科雜志,2005,25(8):43-44.

[3]鐘旭,朱思莉.雙沖擊療法治療難治性腎病綜合癥的護理觀察[J].國際醫藥衛生導報,2010,16(9):1131-1134.

[4]張秋霞,李清芬,賈菊.甲基強的松龍與環磷酰胺雙沖擊療法治療狼瘡性腎炎和狼瘡性腦病的護理[J].中國誤診學雜志,2004,4(2):1.

[5]柳竹松,陳艷,楊景明,等.甲基強的松龍沖擊療法的臨床觀察與護理[J].貴陽醫學院學報,2003,28(4):372.