腹腔鏡手術(shù)中壓力和容量控制通氣對(duì)患者氣道峰壓及肺氧合功能的影響

葉允榮 楊明華

（福建省腫瘤醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350014）

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)具有切口小、出血少、術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率低，同時(shí)由于腔鏡的放大作用，使宮頸癌根治術(shù)的術(shù)野更清晰，腫瘤的切除，淋巴結(jié)的清掃更徹底。但術(shù)中需建CO2氣腹，且手術(shù)的體位往往采用頭低腳高位，這些容易對(duì)患者的氣道壓產(chǎn)生影響。本研究主要探討壓力控制通氣在人工氣腹手術(shù)中應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年1月至2011年12月?lián)衿谛懈骨荤R下宮頸癌根治術(shù)患者40例，所有患者均采用全身麻醉，ASAⅠ～Ⅱ，年齡35～65歲，體質(zhì)量45～70kg，術(shù)前均常規(guī)檢查，無心肺功能異常。

1.2 麻醉方法

所有患者均在全身麻醉下行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)，均給予丙泊酚2mL/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg誘導(dǎo)麻醉，術(shù)中給予七氟醚、維庫溴銨維持麻醉。建立氣腹后取頭低200～300。氣腹壓力維持在10～15mmHg，手術(shù)結(jié)束，自主呼吸恢復(fù)后靜注新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗肌松殘余作用。

1.3 設(shè)置通氣參數(shù)

VCV組：吸呼比為1∶2，呼吸頻率為12次/min，氧流量為1L /min。通過調(diào)整潮氣量使呼氣末二氧化碳維持在35～45mmHg。PCV 組：吸呼比為1∶2，呼吸頻率為12次/min，氧流量為1L/min。通過調(diào)整氣道峰壓（ Ppeak）使呼氣末二氧化碳維持在35～45mmHg。

1.4 觀察指標(biāo)

用德爾格（Dr?ger）麻醉機(jī)監(jiān)測(cè)記錄氣道峰壓（Ppeak）的變化，分別于氣管插管后氣腹前（T1）、氣腹后30min（T2）、氣腹后60min（T3），抽取動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2），并計(jì)算氧合指數(shù)。 氧合指數(shù)=動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度（PaO2/FiO2）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

與T1時(shí)相比，兩組Ppeak氣腹后升高（P＜0.05），容量控制通氣（VCV ）組更明顯，而動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）；氧合指數(shù)的變化無顯著性差異。見表1。

表1 兩組氣道峰壓及肺氧合功能指標(biāo)的比較

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)一般向腹腔內(nèi)注入CO2氣體，使腹內(nèi)壓維持在10～15mmHg。腹內(nèi)壓升高時(shí)使隔肌向頭端移位，引起肺泡無效腔量增大，功能殘氣量下降，肺容量減少，氣道內(nèi)壓上升，氣道阻力增大[1]。 較高的氣道壓力可能會(huì)導(dǎo)致肺的氣壓傷，多項(xiàng)研究表明，高Ppeak是引起機(jī)械通氣性肺損傷的主要危險(xiǎn)因素[2]。

Ppeak是產(chǎn)生潮氣量的直接動(dòng)力，主要是用于克服氣道的黏性阻力和胸廓與肺的彈性阻力，是呼吸機(jī)送氣過程中的最高動(dòng)力[3]，因此我們有必要選擇一種較為安全的通氣模式來避免氣道內(nèi)高壓。

壓力控制通氣（PCV）模式是一種可以控制氣道壓力的通氣模式，它在保證潮氣量的前提下可以提供相對(duì)容量控制通氣（VCV）模式較低的氣道壓，因此 PCV 在需要呼吸機(jī)治療的重癥患者中廣泛使用。容量控制通氣是目前腹腔鏡手術(shù)中全麻控制通氣采用主要方式，因此，我們?cè)诟骨荤R手術(shù)中對(duì)比壓力控制通氣和容量控制通氣對(duì)氣道峰壓和肺氧合功能的影響。

本研究對(duì)宮頸癌病人的腹腔鏡手術(shù)采用兩種通氣方式。通過調(diào)整潮氣量（VCV組）和調(diào)整氣道峰壓（PCV組）使呼氣末二氧化碳維持在正常范圍內(nèi)。研究結(jié)果顯示，氣腹后，兩組患者的氣道峰壓都較氣腹前有明顯的升高，容量控制通氣組更明顯。PCV 通氣模式是時(shí)間切換壓力控制模式，特點(diǎn)是吸氣期氣道壓力迅速上到預(yù)設(shè)峰壓，并維持氣道壓力于預(yù)設(shè)水平，降低氣道峰壓，使氣體分布更均勻，改善氣體交換，增加PO2改善組織氧合，提高肺順應(yīng)性，減少肺泡萎陷機(jī)會(huì)，降低氣壓傷的發(fā)生[4]。而過高的Ppeak，使肺泡過度膨脹和萎陷，大小肺泡形成，大小肺泡之間機(jī)械通氣時(shí)剪切力增加，造成肺泡氣壓傷、容積傷、不張傷和生物傷等等。人工氣腹時(shí)，在保證潮氣量的前提下，而PCV組動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)略高于VCV組，兩組間比較無顯著性差異。

總之，行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，壓力控制通氣可以有效降低術(shù)中氣道壓，防止氣道損傷，同時(shí)不影響患者的氧合情況。可以安全、有效地應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)麻醉呼吸管理。

[1]徐啟明,郭曲練,姚尚龍.臨床麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:385.

[2]秦培娟,殷積慧.小潮氣量加低水平呼氣末正壓通氣對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者呼吸力學(xué)及肺氧合功能的影響[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(3):210-214.

[3]孫海云,黑子清.婦科腹腔鏡手術(shù)中壓力和容量控制通氣對(duì)呼吸動(dòng)力學(xué)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2005,26(10):1389-1390.

[4]關(guān)雷,李群.肥胖患者行腹腔鏡手術(shù)3種通氣模式的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(5):444-446.