主動脈夾層臨床特征及死亡危險因素分析

古麗巴哈，羅 仁

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團農(nóng)一師醫(yī)院，新疆阿克蘇843000）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）又稱主動脈壁間動脈瘤或主動脈分離是一種嚴重的心血管疾病，因動脈內(nèi)膜撕裂后血液滲入主動脈壁中層形成夾層血腫并沿主動脈壁延伸剝離的主動脈的災(zāi)難性病變之一。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，發(fā)病突然，病情進展迅速，預(yù)后較差，急性期病死率高，極易發(fā)生誤診和漏診。同樣，AD也是危及患者生命最嚴重的心血管疾病之一。現(xiàn)對本院收治的134例AD患者的資料進行回顧性分析，探討AD患者的臨床特征及住院期間死亡相關(guān)危險因素，以提高對該病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2001年6月至2011年12月收治的134例確診AD患者，其中男83例，女51例，年齡23～79歲，平均年齡（52.3±8.6）歲。診斷標準根據(jù)臨床表現(xiàn)、ECG、X線胸片、彩色多普勒超聲心動圖、主動脈CT造影（CTA）、核磁共振（MRI）和主動脈造影等檢查確診，確診依據(jù)為發(fā)現(xiàn)假腔或游離的內(nèi)膜片。134例患者按De Bakey分型：Ⅰ型34例（25.37%）、Ⅱ型20例（14.93%）、Ⅲ型80例（59.70%）；按Stanford分型標準分型：A型88例；B型46例。有高血壓病史者94例，經(jīng)明確診斷為馬凡綜合征者30例。以胸痛為首發(fā)癥狀就診者78例，以腹痛為首發(fā)癥狀34例。

1.2 方法 收集AD患者的臨床一般資料包括年齡、性別、病因、血壓水平、既往病史、癥狀及體征、并發(fā)癥等，以及實驗室指標肌酐、尿酸、超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）及影像學(xué)資料，同時觀察住院病死率，回顧性分析AD患者住院期間死亡相關(guān)危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用頻數(shù)、百分數(shù)（%）組間比較采用χ2檢驗和計量資料用±s表示，死亡危險因素分析采用χ2檢驗或t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 不同的起病癥狀或臨床表現(xiàn)與夾層破口位置的關(guān)系（表1）比較不同癥狀患者夾層累及部位的構(gòu)成比顯示，以胸痛、心肌梗死為首發(fā)表現(xiàn)的夾層破口多起始于升主動脈，以肩背部為首發(fā)疼痛累及腰腹或下肢者，破口多位于降主動脈。

表1 134例AD患者臨床特征表現(xiàn)

續(xù)表1 134例AD患者臨床特征表現(xiàn)

2.2 影像學(xué)資料分析 116例患者經(jīng)X線片檢查，92例可見上縱隔影增寬，主動脈增寬延長，主動脈外形不規(guī)則有局部隆起。行超聲心動圖檢查109例，89例可見典型的夾層分離征象，15例不能確定AD的診斷，均為Ⅲ型，主動脈內(nèi)徑（根部）明顯增寬，平均（53.7±10.5）mm，21例有二尖瓣脫垂，23例出現(xiàn)心包積液，28例合并主動脈瓣中重度關(guān)閉不全，23例出現(xiàn)心包積液。58例行CT檢查，診斷正確56例，均顯示主動脈增寬，腔內(nèi)有線狀低密度影，直接顯示真假腔，破口位置，附壁血栓。行MRI檢查58例，診斷正確57例，1例因圖像不清呈假陰性。29例進行主動脈造影檢查，均為陽性結(jié)果，準確率達100%。

2.3 預(yù)后臨床死亡風(fēng)險 存活組與死亡組在年齡、心率、收縮壓、原發(fā)性高血壓病史、馬凡綜合征、主動脈返流、心力衰竭及胸腔積液臨床特征方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；女性、就診時間、舒張壓、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（意識障礙）、hs－CRP、急性腎功能衰竭、心包填塞、Stanford分型、內(nèi)科藥物保守治療及手術(shù)加支架治療者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 AD患者臨床死亡風(fēng)險和死亡危險因素分析

續(xù)表2 AD患者臨床死亡風(fēng)險和死亡危險因素分析[n（%）]

3 討 論

AD是目前病死率最高的心血管疾病之一。AD產(chǎn)生機制為高血壓、血管畸形及主動脈的慢性炎癥使主動脈細胞增殖、凋亡，導(dǎo)致維持細胞與細胞外基質(zhì)間的平衡產(chǎn)生變化，導(dǎo)致了血管重構(gòu)、血管壁變薄等，近年來在中國的發(fā)病率有上升趨勢。

AD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，許敏等[1]研究顯示，以突發(fā)劇烈胸部疼痛為最常見的癥狀。不同類型AD疼痛部位不同，可能與主動脈各主要分支受累有關(guān)。本組首發(fā)癥狀就診者78例，發(fā)生率高達58.21%，且因首診醫(yī)生缺乏相關(guān)專業(yè)知識，對該病認識不足，而易漏診、誤診造成嚴重后果[2]。AD依據(jù)De Bakey分型標準分為3型：Ⅰ型即夾層破口位于升主動脈，夾層累及升主動脈、主動脈弓和降主動脈；Ⅱ型即夾層破口位于升主動脈，夾層僅累及升主動脈，終止于無名動脈水平；Ⅲ型為夾層破口位于降主動脈，夾層不累及升主動脈、主動脈弓。茶春喜等[3]研究顯示，Ⅰ型44.8%、Ⅱ型16.7%、Ⅲ型38.5%；而本研究結(jié)果為，Ⅰ型25.37%，Ⅱ型14.93%，Ⅲ型59.70%。

本研究109例患者行超聲心動圖檢查，其中89例可見典型的夾層分離征象，診斷符合率高達81.65%。放射影像科對AD的影像學(xué)研究逐漸增多，為臨床早期診斷和治療提供依據(jù)。CT是本病目前最常使用的診斷手段，可顯示病變的主動脈擴張，發(fā)現(xiàn)主動脈雙管征，特別是對于降A(chǔ)D逆行撕裂累及左側(cè)鎖骨下動脈有良好成像，而對主動脈升弓段夾層，由于動脈扭曲，可產(chǎn)生假陽性或假陰性。診斷AD的敏感性和特異性均為100%，可顯示內(nèi)膜瓣、真假腔、內(nèi)膜瓣撕裂的不同形態(tài)、確定夾層的起始及終止部位[4]，為外科手術(shù)提供更詳盡的影像資料。本研究58例行64排CT檢查，確診56例，確診率為96.55%。主動脈造影不僅能分辨內(nèi)膜撕裂的入口和出口、主動脈主要分支受累情況，而且能估測主動脈瓣關(guān)閉不全的嚴重程度。但它屬于有創(chuàng)性檢查，操作有一定風(fēng)險，對病情較重的AD患者不適合行此項檢查。本研究29例進行主動脈造影檢查，均為陽性結(jié)果，準確率達100%。MRI是目前最好的顯影主動脈以鑒別慢性AD撕裂的無創(chuàng)性檢查方法，可清楚地顯示AD真、假腔和累及范圍，其診斷的準確度和特異度均接近100%，然而該技術(shù)的缺點是掃描時間較長，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診患者有一定限制[5]。本研究表明，58例AD患者行MRI檢查診斷正確57例，1例因圖像不清呈假陰性，對AD的診斷符合率約占98.30%。

本研究對若干個控制變量進行了與預(yù)后相關(guān)的分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性、就診時間、舒張壓、意識障礙、hs－CRP、急性腎功能衰竭、心包填塞為AD患者的死亡相關(guān)危險因素，與既往有關(guān)文獻報道相吻合[6]。吳勇波等[7]研究報道，AD患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭常提示夾層血腫累及腎動脈、腸細膜動脈導(dǎo)致缺血、壞死，是AD患者死亡的高危因素。夾層剝離累及冠狀動脈可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夾層剝離破入心包可迅速發(fā)生心包填塞導(dǎo)致猝死，國外研究顯示，AD合并心包填塞及休克表現(xiàn)者病死率明顯升高[8]。A型夾層是一個獨立的預(yù)后不良標志，其死亡率明顯高于B型夾層，有研究顯示，急性A型夾層的院內(nèi)死亡率26.6%，而僅用藥物治療死亡率為55.9%，而B型夾層死亡率僅為13.0%[9]。本研究患者的總體病死率為26.42%，A型患者為29.41%明顯高于B型夾層4.54%，均低于相關(guān)臨床報道[10]。炎癥與AD的預(yù)后關(guān)系密切，Schillinger等[11]研究發(fā)現(xiàn)，AD患者血漿CRP水平與死亡率獨立相關(guān)，在矯正過年齡、性別等相關(guān)因素后，血漿CRP＞6.3 g／L組患者的死亡風(fēng)險與＜0.5 g／L組患者相比增加了2.6倍，強烈提示CRP與AD患者的不良預(yù)后相關(guān)。本研究死亡患者hs－CRP水平較存活患者明顯升高（P＜0.05），提示為死亡獨立危險因素。

AD的治療目前主要有內(nèi)科治療、外科治療和血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療3種方式。無論何種類型的AD均以內(nèi)科治療基礎(chǔ)，其首要目標是解除疼痛、控制血壓及心率，最后依據(jù)主動脈放射影像檢查診斷決定是否需要手術(shù)治療。Ⅰ、Ⅱ型AD，特別是合并主動脈瓣關(guān)閉不全的患者，是外科手術(shù)適應(yīng)證。對于穩(wěn)定的Ⅲ型AD，國外研究認為首選內(nèi)膜支架治療或內(nèi)科治療[12]。手術(shù)治療盡可能地徹底切除主動脈處撕裂的內(nèi)膜，阻止血液流入假腔、并用人工血管重建主動脈。介入治療主要包括經(jīng)皮主動脈內(nèi)膜開窗術(shù)和主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)，特別是主動脈內(nèi)覆膜支架植入術(shù)已取得良好效果，其優(yōu)點是不需要解剖和切開主動脈、出血少、創(chuàng)傷小，為高齡和有嚴重并發(fā)癥的患者提供了治療的機遇。在急性期有嚴重并發(fā)癥患者采用血管內(nèi)支架或手術(shù)治療中遠期預(yù)后明顯好于較單純內(nèi)科藥物保守治療[13]。國內(nèi)研究結(jié)果提示[14]，腔內(nèi)隔絕術(shù)治療急慢性胸腹AD中期療效滿意，遠期療效需進一步隨訪觀察。本研究結(jié)果提示手術(shù)聯(lián)合支架較藥物治療其病死率低，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，隨著新技術(shù)的廣泛開展、臨床研究的進一步深入、臨床醫(yī)生對AD認識水平的逐步提高、及時合理治療以及對AD的診治進一步規(guī)范，AD的誤診、漏診和病死率將會進一步降低，但對AD住院患者的死亡危險因素尚需大樣本多中心的研究進一步明確。

[1]許敏，郭金成，馬長生.主動脈夾層54例臨床分析[J].中國心血管病研究，2009，7（10）：764－766.

[2]吳蔚.封啟馴.68例急性主動脈夾層早期癥狀特征特點[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（22）：3477－3482.

[3]茶春喜，羅仁，陳勱.主動脈夾層78例患者的臨床特點與療效分析[J].中國心血管病研究，2010，8（8）：575－577.

[4]呂文濤，王芝文，李應(yīng)強.高分辨CT增強掃描及圖像重建診斷主動脈夾層[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，15（1）：64－66.

[5]李小娟，劉志蘭，何冰峰.磁共振對主動脈夾層的診斷價值[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，2007，41（2）：66－72.

[6]Santint F.Montalbano G，Gasali G，et al.Clinical presentation is the main predictor of in hospital death for patients with acute type a aortic dissection admitted for surgical treatment：A 25 years experiment[J].Int J Cardi01.2007，115（3）：305－311.

[7]吳勇波，曾和松，黃芬，等.主動脈夾層急性期院內(nèi)死亡危險因素分析[J].內(nèi)科危重癥雜志，2008，14（6）：293－295.

[8]Mehm RH，Suzuki T，Hagan PG，et al.Predicting death in patients with acute type A aortic dissection[J].Circulation，2002，105（2）：200－206.

[9]Tsai TT，Trimarchi S，Nienaber CA.Acute aortic dissection：perspectives from the international registry of acute aortic dissection（IRAD）[J].European Journal of Vascu－lar and Endovascular Surgery，2009，37（2）：149－159.

[10]康瑜，劉建平.無痛性主動脈夾層1例[J].臨床心血管病雜志.2005，21（12）：764－764.

[11]Schillinger M，Domanovits H，Bayegan K，et al.C－reactive protein and mortality in patients with acute aortic disease[J].Intensive Care Med，2002，28（6）：740－745.

[12]Shimokawa T，Horiuehi K，Ozawa N，et al.Outcome of surgical treatment in patients with acute type B aortic dissection[J].Ann Thorac Surg，2008，86（1）：103－107.

[13]Hata M，Sezai A，Niino T，et al.Prognosis for patients with type B acute aortic dissection：risk analysis of early death and requirement for elective surgery[J].Circ J，2007，71（8）：1279－1282.

[14]單守杰，陳紹良，葉飛.應(yīng)用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸腹主動脈夾層及隨訪[J].臨床心血管病雜志，2005，21（11）：657－659.