PTCA和BMS置入術對冠心病患者血液中ET、SOD－1和TNF的影響及臨床意義

周 軍 王 騰 秦 牧 胡 河 曹 紅 唐其柱

冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）是目前西方國家引起死亡的主要原因［1］，也是引起我國心臟病患者死亡的首要病癥。作為治療CHD的現代綜合治療手段的經皮冠狀動脈腔內成形術（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty，PTCA）和 裸 金 屬 支 架 （Bare－mental Stent，BMS）置入術開創了CHD診斷和防治的新紀元［2］。但 PTCA 所致血管再狹窄（Restenosis，RS）和BMS置入術引發的亞急性血栓形成和支架內再狹窄（In－stent Restenosis，ISR）［3］，使其在治療CHD過程中面臨著長期挑戰。因此，及早檢測PTCA和BMS置入術后血液中一些特異性物質水平變化，對制定預防和治療CHD措施顯得尤其重要［4］。已 有 研 究［5，6］表 明，內 皮 素 （Endothelin，ET）、超 氧 化 物 歧 化 酶 （Superoxide Dismutase，SOD）或腫瘤壞死因子（Tumor Necrosis Factor，TNF）的合成、分泌異常參與了CHD的始動環節和發病過程，所以研究PTCA或BMS是否引起ET、SOD和TNF水平變化，對于認識CHD患者介入治療后的病理生理過程及預后評估有重要價值。本研究通過對CHD患者PTCA或BMS置入術前后血漿ET、血清SOD－1和TNF水平的檢測，評價PTCA或BMS對這三種活性物質水平的影響及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選PTCA或BMS置入術患者均在術前經冠狀動脈造影明確診斷為CHD，患者均至少有一支冠脈狹窄＞50%［7］，并排除心肌梗死病例。其中，PTCA組（單支動脈狹窄50%～70%）18例，男10例，女8例，年齡45～72歲，平均55.60±8.71歲，僅給予單純球囊擴張術；BMS組（冠脈狹窄≥70%）20例，男12例，女8例，年齡42～70歲，平均58.73±8.68歲，包括單支病變6例，多支病變14例。置入BMS共28枚，所有受術患者均常規口服阿司匹林、硝酸脂類藥等。對照組19例，男12例，女7例，年齡35～58歲，平均56.32±8.72歲，均為健康體檢者，且均經主訴、體征、ECG或平板負荷運動試驗排除CHD及其它心血管疾病，無肝、腎、腫瘤、糖尿病等。

1.2 手術方法

遵循經皮冠狀動脈介入治療指南［2］，PTCA和BMS術均由具備高級專業技術職稱并取得心導管介入治療準入資質的醫師完成，手術選用的引導導管、球囊擴張導管、BMS均來自美國Cordis Corporation。PTCA球囊擴張壓力為4～10個大氣壓、持續30～90s，每例擴張2～7次；BMS置入術在冠脈狹窄處先行球囊擴張，隨即按常規方法將BMS置于患處，再行球囊擴開，如冠脈造影顯示結果不滿意，重新球囊擴張后置入，其成功的定義為影像圖上至少兩個直角視野中看到殘留狹窄＜20%，冠脈中血流相對正常流暢［8］。

1.3 標本收集

PTCA或BMS術患者于術前、術后即刻、15min、2h、6h、24h自股動脈鞘管或肘靜脈取全血6ml，對照組按同樣時間點采集肘靜脈相同血量，分裝兩支試管，即血漿管（2ml）和血清管（4ml），血漿管中注入預冷的10%乙二胺四乙酸二鈉30μl、抑肽酶40μl混勻抗凝。兩管均于4℃、3 000r／min離心10min分離出血漿或血清后置于－84℃深低溫冰箱保存，集中檢測。

1.4 測定方法

用放射免疫分析法測定血漿ET、血清SOD－1和TNF放免活性，放免試劑盒購自解放軍總醫院東亞免疫技術研究所，測量儀器為自動γ計數儀（SN－682，Gene公司，USA），實驗前對自動γ計數儀進行預先編程，然后再根據各樣品管中放射水平直接從標準曲線上查找相應各物質水平。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 PTCA對CHD患者血漿ET、血清SOD－1和TNF水平的影響

與對照組比較，PTCA組術前ET、SOD－1和TNF均顯著升高（P＜0.05或P＜0.01）；與術前比較，ET水平在術后15min、2h明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），術后24h明顯降低，與術后2h比較有統計學意義（P＜0.05）；SOD－1術后各時點水平均高于術前，除術后即刻外，其它各時點差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），2h最高（P＜0.01）；TNF水平術后6h、24h顯著高于術前（P＜0.05或P＜0.01），術后24h顯著高于術后2h（P＜0.05）。見表1。

2.2 BMS術對CHD患者血漿ET、血清SOD－1和TNF水平的影響

BMS組患者血漿ET、血清SOD－1和TNF水平在術前、術后各時點均高于對照組水平；ET在術后15min、2h顯著高于術前（P＜0.05或P＜0.01），之后逐漸降低，術后24h水平顯著低于術后2h（P＜0.05）；SOD－1術后2h、6h和24h水平明顯高于術前（P＜0.05或P＜0.01）；TNF水平隨術后時間延長逐步升高，24h最高（P＜0.01），術后6h、24h水平均高于術前（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

2.3 PTCA組和BMS組血漿ET、血清SOD－1和TNF水平的比較

PTCA組和BMS組ET、SOD－1和TNF變化趨勢基本相同，只有BMS組SOD－1水平在術后6h比PTCA組降低更明顯（P＜0.05），以及TNF水平在術后24h比PTCA組增加具有顯著性統計學意義（P＜0.05），見圖1和圖2。其余時點各指標變化的組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 PTCA術對CHD患者血漿ET、血清SOD－1和TNF水平的影響（ng／ml，s）

表1 PTCA術對CHD患者血漿ET、血清SOD－1和TNF水平的影響（ng／ml，s）

注：與對照組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與術前比較，3）P＜0.05，4）P＜0.01；與術后2h比較，5）P＜0.05

指標 對照組（n＝19）24h ET 36.47±12.19 52.59±14.711） 60.60±19.171） 75.55±15.972）3） 83.50±18.582）4） 69.05±29.231） 63.43±26.261）5）PTCA組（n＝18）術前 術后即刻 術后15min 術后2h 術后6h 術后SOD－1 319.12±54.27 510.08±43.971） 537.95±37.951） 697.55±58.841）3） 1 229.06±57.462）4）1 145.68±51.532）4）） 894.51±43.291）3）TNF 0.41±0.17 0.67±0.272） 0.69±0.262） 0.75±0.222） 0.79±0.212） 0.98±0.192）3） 1.13±0.262）4）5）

表2 BMS置入術對CHD患者血漿ET、血清SOD－1和TNF水平的影響（ng／ml，s）

表2 BMS置入術對CHD患者血漿ET、血清SOD－1和TNF水平的影響（ng／ml，s）

注：與對照組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與術前比較，3）P＜0.05，4）P＜0.01；與術后2h比較，5）P＜0.05

指標 對照組（n＝19）24h ET 36.47±12.19 55.31±16.731） 63.53±13.201） 79.90±12.652）3） 85.83±7.802）4） 73.08±10.691） 67.93±7.611）5）BMS組（n＝20）術前 術后即刻 術后15min 術后2h 術后6h 術后SOD－1 319.12±54.27 551.31±43.081） 656.17±56.811） 749.54±48.691）1 269.60±37.952）4）837.53±35.961）3） 776.17±47.061）3）TNF 0.41±0.17 0.74±0.212） 0.71±0.252） 0.86±0.162） 0.89±0.352） 1.06±0.252）3） 1.84±0.342）4）5）

圖1 BMS組和PTCA組術后6hSOD－1水平比較

圖2 BMS組和PTCA組術后24hTNF水平比較

3 討 論

PTCA或BMS置入術已成為目前治療CHD患者的主要手段之一，但PTCA或BMS置入后可能引起的RS仍是選擇這兩種治療方法的主要障礙，尋找PTCA或BMS置入后血液中關鍵生化指標用于預警術后RS風險，提示臨床制定合理治療方案成為迫切需要解決的問題。文獻［9，10］報道CHD患者發生急性心肌梗死時，外周血ET、SOD或TNF水平明顯上升。說明這些生化因子水平變化可能與CHD患者病情改變存在一定關系。

本研究發現，PTCA或BMS置入后，兩組患者ET水平與術前相比均有上升，但上升量不同，以術后15min增加明顯，術后2h增加更多，至術后6h開始降低，術后24h降低更多。與PTCA組相比，BMS組各時點ET水平均高于PTCA組，尤其術后24h的ET水平仍然較高，應引起臨床注意。PTCA或BMS后ET水平的升高可能由于基礎病變加重、機械性內皮受損和斑塊破裂、心肌缺血再灌注損傷均可激活ET的mRNA合成與表達［11］；而BMS組血漿ET升高可能是球囊擴張后所致病理改變，加上網狀BMS機械壓迫冠脈壁造成點狀微缺血和微血栓而引起。

PTCA和BMS置入術后各觀測時點SOD－1水平均高于術前，在術后2h達到高峰，術后6h～24h逐步下降。與BMS組相比，PTCA組術后6hSOD－1顯著升高，這可能是PTCA后缺血再灌注引起SOD－1代償性升高，術后6h彈性回縮又引起新的缺血再灌注損傷，而BMS組因在PTCA后給予BMS，防止了冠脈回縮，但隨術后時間延長，BMS機械性壓迫冠脈壁，引起網狀性微缺血和微血栓，誘導產生較多SOD－1，因而到術后24h兩組血清SOD－1水平無明顯差異。SOD－1是一種防御機制，它的升高一方面消除O2－等對心肌的損害，也可反映PTCA或BMS置入后血管后續病理生理改變狀況。如果SOD－1持續增高，可能會出現 RS，值得臨床關注［12］。

在比較PTCA組和BMS組各時間點血清TNF水平時發現，兩組術后各時間點血清TNF水平均高于術前，并隨時間延長而逐步增加。另外，BMS組TNF水平在術后6h和24h高于PTCA組，尤其是術后24h增加更加明顯，這一方面反映BMS組患者冠脈病變較PTCA組更加嚴重；另一方面說明病變冠脈處粥樣斑塊破裂引起基礎病變，以及BMS作為異物引起了炎癥反應。TNF的這種持續增加可能預示著PTCA后冠脈彈性回縮，或BMS置入術后，BMS網內炎癥加重，對術后RS的發生有預警作用［13］。

總之，CHD患者行PTCA或BMS置入后血漿ET、血清SOD－1和TNF水平有顯著變化，提示臨床進行PTCA或BMS置入后，應給予相應藥物治療，并動態監測ET、SOD－1和TNF水平變化，減少或避免PTCA或BMS置入術后RS的發生。

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