肝外膽管結石取石術后一期縫合與置T管引流的療效分析

杜強 張小斌 趙俊 紀剛 葉旸

江西省景德鎮市第一人民醫院肝膽外科，江西景德鎮 333000

肝外膽管結石取石術后一期縫合與置T管引流的療效分析

杜強 張小斌 趙俊 紀剛 葉旸

江西省景德鎮市第一人民醫院肝膽外科，江西景德鎮 333000

目的探討肝外膽管結石取石后膽管一期縫合術的安全性。方法選擇我院2007年1月～2012年1月因肝外膽管結石行膽總管切開取石術患者111例，其中行膽總管一期縫合50例（縫合組），行T管引流61例（引流組），對兩組的臨床療效進行比較分析。結果兩組患者在手術時間、腹腔引流時間、術后膽漏、結石殘留和結石復發等方面差異均無統計學意義（均P＞0.05）；縫合組在住院時間、補液量、電解質紊亂發生率等項均少于引流組，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。結論肝外膽管結石行膽總管取石后一期縫合，能明顯縮短住院時間、減輕患者經濟負擔，而且不存在T管引起的各種弊端，只要掌握適應癥該術式是可靠、安全的治療方法。

肝外膽管結石；膽管一期縫合；T管引流

肝外膽管結石是肝膽外科的常見病、多發病。對肝外膽管結石的治療，早在1889年英國的Thorton就首次報道了開腹行膽總管切開取石術，當時采取的是膽總管一期縫合術，1908年Kehr首次介紹了T管引流法，并一直沿用至今[1]，筆者在2007年之前對肝外膽管結石開腹手術均采用T管引流法，多年的臨床實踐證明，膽管T管引流對減輕術后膽道壓力，防止膽瘺的發生起到了重要作用，同時也帶來一系列并發癥。因此20世紀80年代開始有人主張在適當的情況下行膽總管一期縫合[2]。由于對該術式的安全性仍有爭議，膽總管一期縫合在臨床應用上還受到諸多限制。我院自2007年1月開始對不適宜行微創手術治療的肝外膽管結石患者50例（可合并膽囊結石）行膽總管一期縫合，并與同期行T管引流的61例進行臨床療效比較分析，顯示了一期縫合的優勢，證實該術式具備可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2012年1月筆者對肝外膽管結石患者50例施行膽總管切開取石一期縫合（縫合組），并隨機選擇相同時間段內膽總管切開取石T管引流（引流組）患者61例作為對照。兩組患者年齡、性別、臨床癥狀、膽管擴張程度及膽管結石數量等一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

兩組病例均為肝外膽管結石（合并或不合并膽囊結石），術前均行血常規、血生化檢驗，同時行B超和CT或MRI檢查了解結石分布情況，并排除：①肝內膽管結石；②膽管畸形狹窄；③Vater壺腹狹窄；④長期膽管炎反復發作，膽管壁明顯增厚內膜毛糙者；⑤膽道腫瘤者。所有患者對病情、治療均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

組別例數年齡（歲）性別（男/女，例）癥狀（例）腹痛腹痛黃膽膽管直徑（mm）結石數（枚）縫合組引流組50 61 40.5±12.5 41.3±15.6 22/28 25/36 45 52 20 25 11 13 14.0±3.5 14.0±3.8 3.1±1.6 3.3±1.8

表2 兩組患者圍術期相關資料比較（±s）

表2 兩組患者圍術期相關資料比較（±s）

組別手術時間（min）住院時間（d）術后相關資料補液量（mL）電解質紊亂（例）腹腔引流時間（d）膽漏（例）結石殘留（例）結石復發（例）縫合組（n=50）引流組（n=61）P值65.3±18.4 62.8±20.5＞0.05 8.8±1.6 12.6±2.5＜0.01 7 052.0±610.5 18 762.6±1 260.5＜0.01 08 13 02 14＜0.01 3.5±0.9 3.3±0.8＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 手術方法

采用全身麻醉或連續硬膜外麻，麻醉成功后，取仰臥位。取右腹直肌旁切口，長7～10 cm進腹后首先解剖、顯露膽囊三角，分離顯示膽總管，經細針穿刺證實為膽總管后，切開膽總管前壁1.5～2.5 cm，取出結石，術中常規配合膽道鏡探查左右肝管及膽總管下段，并配合將結石取盡。再根據膽囊結石或炎癥情況決定行膽囊動脈、膽囊管結扎，順行或逆行膽囊切除術。如膽管壁光滑，乳頭開閉良好后，即行膽管（用4-0可吸收線）一期縫合。引流組放置合適大小T形管后用4-0可吸收線縫合膽管，并明確無漏。兩組均常規放置腹腔引流管一根于網膜孔處，常規于術后48～72 h拔除。T管常規于術后2～4周造影后拔除，或術后8周行膽道鏡檢查。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 12.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后情況比較

兩組病例經手術治療，均治愈出院，療效顯著，無手術死亡病例。手術時間、腹腔引流時間兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。縫合組在膽漏（1/50）、結石殘留（0/50）和結石復發（1/50）等并發癥方面與引流組的（分別為3/61、2/61、4/61）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。在住院時間、補液量、電解質紊亂等項，縫合組較引流組有明顯優勢，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.2 兩組并發癥發生情況

隨訪術后隨訪8個月～5年，平均2.3年?？p合組50例中發生膽總管結石復發1例，引流組61例中則有4例復發，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組均無術后膽管狹窄。引流組有2例分別于術后14、18 d拔除T管后引起膽汁性腹膜炎，1例術后20 d院外不慎T管滑脫引起腹膜炎，均經積極對癥支持治療痊愈。

3 討論

對于肝外膽管結石病的治療，傳統的方法是行開腹膽總管切開取石T管外引流術，這一術式已沿用了近百年，實踐證明是行之有效的。隨著臨床對T管引流術后出現諸多并發癥的認識以及近年來各種檢查手段的發展、膽道鏡的應用，為膽管一期縫合提供了安全保障，因此開始嘗試選擇膽道一期縫合。特別是近二十年來內鏡技術在臨床中的應用和發展，又為肝外膽管結石的治療提供了多種微創手術的選擇[3]。尤其是采用腹腔鏡膽總管探查術后，同樣有學者主張行膽總管一期縫合[4]。但對于一些膽總管結石多（＞4枚）、結石直徑＞1.2 cm、有過上腹部手術史等因素存在的患者行微創手術有困難時[5]，仍需行傳統開腹手術。傳統手術創傷相對較大，外科醫生應考慮如何減少患者術后痛苦、縮短住院時間、減低患者住院費用并有效控制并發癥發生率等，以彌補開放手術的缺陷，提高療效。

肝外膽管結石的外科治療，無論是施行開腹還是腹腔鏡膽總管探查手術，都存在是否放置膽道T型管引流的問題。因T管引流具有以下明顯優勢，如引流感染膽汁、膽道減壓、防止膽漏、支撐膽道防止膽管狹窄、于術后再次經T管隧道行膽道鏡檢查取石等。但患者T管引流膽汁時間需2周，必將導致大量膽汁丟失，易造成電解質紊亂、輸液量增加，本研究結果證明引流組住院時間、醫藥費用都高于縫合組?；颊邘管時間需2～4周，如需行膽道鏡檢查則需保留T管至少8周，不僅會給患者帶來生活方面的不便，而且存在T管滑脫、膽道感染及增加結石復發概率的風險，還存在拔T管造成的膽汁性腹膜炎的危險。結合本組病例的分析，以上并發癥多發生于膽總管有明顯炎癥、膽總管壁明顯毛糙或高位膽管切開的患者[6]。因此，探討肝外膽管結石患者術后的膽總管一期縫合，具有重要的臨床意義。

本研究病例在膽總管切開取石術中經膽道鏡證實結石取盡、膽管壁光滑、乳頭開閉良好后，分別采用可吸收縫線連續縫合。結果兩組患者的術后并發癥，如膽漏、結石殘留和結石復發等發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。但T管引流組補液量明顯增多，同時住院時間較縫合組明顯長（P＜0.01）。放置T管后，術后護理、造影、換藥，拔管不僅增加了患者的經濟和精神負擔，也增加醫護人員的工作量[7-8]。尤其是近十年來肝膽外科界均認同的T管拔除時間延長至術后30 d，給患者帶來更長時間的生活不便。本組1例患者于院外T管滑脫，2例拔除T管后出現膽汁性腹膜炎，均出現在術后20 d內急于拔管所致。另外，T管作為異物，亦增加膽道感染的機率[8]，而膽道感染是膽管結石形成的主要原因，本組隨訪發現有4例膽管結石的復發應與此有關。通過兩組病例的比較分析，證實膽總管一期縫合的手術效果明顯優于置T管組。

綜上所述，膽管一期縫合術后，最嚴重的手術并發癥之一是術后膽瘺的發生。筆者通過總結50例行一期膽總管縫合經驗，體會到其關鍵在于適應證的把握，要求術者在術前對膽管結石患者的B超、CT或MRI等影象資料進行分析定位[9-10]，結合術中探查的情況綜合評估，術中配合膽道鏡檢查，可為膽管一期縫合提供便捷有效的手段。本研究結果表明，只要膽管壁炎較輕、膽道無狹窄及腫瘤，術中證實膽道無結石殘留、膽道通暢、Vater壺腹無狹窄和梗阻，都應盡量實施膽總管取石后一期縫合，不僅有較好的療效，而且還具備可行性和安全性。

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Efficacy analysis of direct suture of bile duct and T-tube drainage in choledocholithotom y in the treatment of extrahepatic bile duct stones

DU Qiang ZHANG Xiaobing ZHAO Jun JI Gang YE Yang
Department of Hepatobiliary Surgery,the First People′s Hospital of Jingdezhen City,Jiangxi Province,Jingdezhen 333000, China

ObjectiveTo explore the security of the direct suture of bile duct in the treatment of extrahepatic bile duct stones.Methods111 patientswith extrahepatic bile duct stones in choledocholithotomy surgery were selected from January 2007 to January 2012 in our hospital,50 patientswere treated with primary suture(suture group),61 patientswere treated with T-tube drainage(drainage group).The clinical efficacy of the two groups were analyzed retrospectively.ResultsThe differences of operation time,abdominal drainage time,bile leakage,stone residues and stone recurrence in the two groups were not statistically significant(P＞0.05);The hospital stays,fluid volume and electrolyte imbalance were all found lower in suture group than those in drainage group,the differences were all statistically significant(P＜0.01).ConclusionThe direct suture of bile duct in the treatment of extrahepatic bile duct stones can make the hospital stays become shorter,reduce the financial burden of patients,and do not cause the disadvantages of the T-tube drainage.The direct suture of bile duct in the treatment of extrahepatic bile duct stones is reliable and safe with proper indications.

Extrahepatic bile duct stones;Bile duct in primary suture;T-tube drainage

R657.42

A

1673-7210（2012）11（c）-0047-03

江西省景德鎮市科學技術局科技項目（項目名稱：膽管切開取石后膽管一期縫合的臨床研究；項目編號：sf20093601）。

杜強（1957.10-），男，副主任醫師；研究方向：肝膽外科。

2012-09-18 本文編輯：李繼翔）