經皮冠狀動脈介入治療對不穩定型心絞痛患者心率變異性的影響

李 嫚 劉潔云 師 磊

（開封市第一人民醫院心內科，河南 開封 475000）

心率變異性（heart rate variability，HRV）指逐次心動周期之間的微小的時間差異。HRV主要與調節心臟的自主神經活動密切相關，主要反映中樞神經系統對心臟節律的調節，是交感神經和迷走神經興奮性在心臟上的緊張性和均衡性作用的體現，已經被臨床應用于冠心病、糖尿病自主神經病變、猝死的預測、慢性心率衰竭等疾病的防治中，具有一定的指導意義。我們觀察了不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris，NAP）患者的HRV的特點，并比較經皮冠狀動脈介入（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）治療后HRV的變化，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對于2005年4月到2011年4月在我院心內科住院的NAP患者為研究對象。NAP診斷標準[1]：在靜息狀態下或活動后出現胸痛、胸悶、活動受限，或出現上腹痛、惡心、頭暈、胸骨后灼痛、上肢痛等不典型表現，經過休息或含服硝酸甘油或速效救心丸可緩解，發作時心電圖或動態心電圖見到ST段下移≥0.05mV，或T波倒置≥0.2mV，或新出現病理性Q波，或出現新發的束支傳導阻滯，持續時間＜20min，在發作間期心電圖無明顯改變。入選標準：年齡40-70歲，基本心律為竇性，在入院后48h內進行PCI治療，且治療后冠脈造影提示達到急性心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級Ⅲ級者。排除標準：新發生的第一次心絞痛者，基礎心律為心房顫動、心房撲動、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯者，心絞痛短期內頻繁發作已經造成心肌壞死者，心臟彩超提示局限性心肌運動減弱或消失者，隨經PCI治療，但治療后冠脈造影不能達到TIMIⅢ級者，既往心肌梗死史者，永久性起搏器置入術者，心絞痛是繼發于發熱、貧血、甲狀腺功能亢進者。

共有122例資料完整的患者納入研究。男性80例，女性42例，年齡41～68歲，平均年齡（57.37±15.21）歲，高血壓病史118例，糖尿病史34例，冠心病家族史36例。

1.2 臨床方法

所有患者入院后進行生命體征監測，吸氧，每6h抽血查心肌酶和肌鈣蛋白共4次，每4h檢查18導聯心電圖共3次，以排除急性心肌梗死，并在12h內安排心臟彩色多普勒超聲了解心臟形態和心功能，12導聯動態心電圖檢查直到進行PCI治療前。

入院后口服阿司匹林片300mg（商品名拜阿司匹靈，拜耳醫藥保健有限公司，規格100mg/片），以后每天口服100mg，替羅非班（商品名艾卡特，默克公司，規格12.5mg/50mL）靜脈微量泵持續泵入，負荷量0.4μg/（kg?min），30min后用維持量0.1μg/（kg?min），共用48～120h，并皮下注射低分子肝素鈣（商品名速碧林，杭州賽諾菲圣得拉堡民生制藥有限公司，規格6150AⅩaIU/0.6mL）6150AⅩaIU，每天2次，用5天進行抗栓治療，硝酸甘油靜脈滴注以減輕心臟負擔，口服瑞舒伐他汀鈣片（商品名可定，阿斯利康制藥有限公司，規格10mg/片）20mg，每天一次，以穩定動脈粥樣硬化斑塊，必要時應用鈣離子通道阻滯劑或β受體阻滯劑以控制心率。

入院48h內進行經皮冠狀動脈造影和PCI治療，本研究中所有入選患者術后冠狀動脈造影均達到TIMI血流分級Ⅲ級。術后1周和1個月各進行一次進行24h 12導聯動態心電圖檢查。

1.3 觀察指標

HRV指標：觀察患者在PCI前、術后1周和1個月的心率變異性。應用美國產Del Mar動態心電圖儀同步記錄24h心電圖，回放記錄，經專業軟件處理后，自動排除早搏及干擾，自動計算全部正常竇性心搏RR間期的標準差（standard deviation of normal RR intervals，SDNN），全程每5min平均正常RR間期標準差（standard deviation of 5min average normal RR intervals，SDANN），全程相鄰RR間期之差的均方根植（square root of the mean of the squared differences between adjacent normal RR intervals，rMSSD），全程相鄰RR間期之差＞50ms的心搏數所占百分比（percentage of diffefences between adjacent normal RR intervals exceeding 50 milliseconds，PNN50）。

1.4 統計學方法

以SPSS17.0統計軟件包進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

患者在PCI前HRV較低，PCI后1周有所提高，PCI后1個月有更進一步提高，差異均有統計學意義。見表1。

3 討 論

正常竇性心律并不絕對勻齊，兩次心搏之間總會有不同程度的微小的時間差，測出連續出現于正常心動周期之間的時間變異數，就可以得出HRV。HRV實際上反應的是神經體液因素對于竇房結的調節作用，也就是交感神經和迷走神經在心血管系統的協調平衡關系。正常狀態下迷走神經張力占優勢，此時HRV較大，在各種原因影響心臟的結構和功能時，這種平衡可能被打破。

表1 患者進行PCI前后心率變異性比較

心絞痛是心內科常見的疾病，常常有高血壓、糖尿病、肥胖、脂代謝紊亂等病因，可以反復發作而造成心肌梗死而危及生命。我們的研究發現，心絞痛患者的HRV普遍降低，提示存在心臟迷走神經張力降低和交感神經活性增強，這與文獻報道一致[2,3]。考慮是因為患者存在的高血壓和糖尿病等基礎疾病可以使心臟結構重塑，而附著于心臟上的迷走神經系統則不能相應的發生適應性變化，使得單位心肌上的迷走神經張力下降而影響HRV[4,5]，另外心肌缺血也可以直接抑制機體的迷走神經活性，提高交感神經興奮性，使得HRV降低[3]。

對于冠狀動脈病變的處理除了控制危險因素外，還要全面評價冠狀動脈病變的性質和程度，必要時進行PCI治療。PCI能夠從解剖結構上解決冠狀動脈狹窄，改善心肌對血流和氧代謝的需求，從而改善預后。我們發現PCI術后1周患者的HRV就可以出現好轉，到1月時這種改善更加明顯，與文獻報道的結果接近[6]，提示PCI術后心肌供血改善，迷走神經和交感神經系統達到一個新的平衡，這種平衡對于穩定患者的心電活動很重要，可以改善預后。

[1]陳灝珠,陸再英,鐘南山.不穩定性心絞痛[M]//內科學.7版.北京:人民衛生出版社,2008:282-284.

[2]王宏志.冠心病患者心率變異性分析[J].中國醫師進修雜志,2006,29(9):32-33.

[3]李華萍,曾永壽.冠心病心率變異性臨床分析[J].中國醫藥,2010,5(2):182.

[4]徐薔,陳莉明,單春艷.2型糖尿病下肢神經病變心率變異性時域指標的晝夜節律[J].中華糖尿病雜志,2009,1(5):346-351.

[5]孫曉紅,朱蕾,魏熠.高血壓患者心率變異性與血壓變異性分析[J].中國基礎醫藥,2008,15(11):1780-1781.

[6]張桂娟,張香梅,尹建華,等.冠狀動脈介入治療對冠心病患者心率變異性和QT離散度的動態觀察[J].中國綜合臨床,2010,26(8):820-822.