探究老年患者肺部真菌感染的臨床特征

劉智英

（北京航空中心醫院呼吸內科，北京 100210）

近年來，隨著廣譜抗生素、一些慢性病生存時間延長以及器官移植治療的開展、皮質激素和免疫抑制劑和各種侵入性操作及腸外營養的廣泛應用，以及艾滋病的流行，真菌感染患者明顯增多，尤其是呼吸系統真菌感染的發病率不斷增加，延誤治療對住院患者是一個致命的威脅，為了提高對肺部真菌感染的認識，我們對21例肺部真菌感染的老年患者進行回顧性的分析總結。

1 材料與方法

采取回顧性的方法對本院呼吸科2009年至2011年10月期間痰、血進行檢查對真菌陽性者進行分析。

1.1 診斷標準[1]

依據深部真菌感染符合：臨床癥狀、體征和下列3種實驗室結果陽性之一者，直接鏡檢發現大量菌絲和孢子，多次培養為同一菌種；血液標本一次陽性；病理證實。排除單純性淺部真菌病。具體如下。

1.1.1 血標本中檢查1次陽性即確診。

1.1.2 痰中找到大量真菌菌絲和孢子，或痰中培養出同一菌種2次以上陽性者作為入選標準，結合以下標準診斷為肺部真菌感染。①除基礎疾病表現外，近期有呼吸道感染癥狀加重的表現；②胸片或胸部CT有滲出性改變或有真菌肺部感染相對特異的改變如曲菌球的X線表現；③有導致真菌感染治療方面的誘因，如長期應用廣譜抗生素、皮質激素和免疫抑制劑等（長期應用廣譜抗生素指靜脈應用廣譜抗生素超過2周者，長期應用糖皮質激素指靜脈或口服相當于強的松0.5mg/（kg?d）以上劑量的糖皮質激素超過2周者,長期應用免疫抑制劑指口服免疫抑制藥物超過2周或靜脈化療2個療程以上者）。符合上述條件者共21例（血培養陽性0例，痰菌絲孢子陽性者21例次，痰培養2次陽性者17例次，痰培養，3次陽性者6例次）。

1.2 療效標準

痊愈：指臨床癥狀消失，肺部陰影吸收。好轉：指臨床癥狀減輕，肺部陰影未吸收。無變化：指臨床癥狀和肺部陰影均無變化。惡化：臨床癥狀加重肺部陰影增多。21例肺部真菌感染患者痊愈和好轉16例（76%），無變化2例（10%），惡化1例（5%），死亡4例（14%）。

1.3 統計學處理

按計數資料進行分析，對有效和死亡病例分別在診斷和治療時限進行組間對比。

2 結 果

2.1 肺部真菌感染的基礎疾病，見表1。

2.2 21例肺部真菌感染的真菌類型，見表2。

2.3 有效、死亡患者在診斷和治療時限分析，見表3。

3 討 論

朱德妹教授指出深部真菌感染是指除表皮、毛發、甲床以外，真菌侵犯內臟、皮下組織、皮膚角質層以下和黏膜所致的感染；其特點是“兩高”、“兩低”、“一快”，即發病率及病死率高[2]，檢出率及治愈率低，病情進展快。近年來，深部真菌感染的發病率呈顯著增加趨勢。肺部真菌感染常見的有3種情況：第一種莢膜組織胞漿菌和雙相性真菌球孢子菌引起的原發性真菌感染，如多見于正常健康人臨床癥狀輕癥者多，有較強的地區性，國內少見，在本組中未發現此種。第二種酵母菌（念珠菌）和曲菌導致的機會性感染，常見于感染免疫力低下和有基礎病的患者，既往文獻報道念珠菌感染到肺實質引起的念珠菌肺炎是罕見的，目前學術界在此方面存在爭議[3]，其感染途徑一是由含有念珠菌的口咽部分分泌物吸入引起，我國中華醫學會呼吸病分會感染學組開展的中國肺真菌病多中心回顧性調查研究分析，162例確診的肺念珠菌病患者中，伴有腦血管占23.5%，此感染考慮與誤吸有關。其次是由念珠菌經血流感染傳播后者主要見于免疫抑制患者。本文21例均為酵母菌，白色念珠菌感染19例，占90.47%所占比例明顯偏高，2例患者GM試驗陽性，為臥床既往有慢性阻塞性肺疾病，給予氟康唑治療后癥狀改善；1例患者痰培養可見曲霉菌，此患者長期臥床植物狀態，經伏立康唑及卡泊芬凈治療后癥狀體征及影像學改善；1例痰培養可見曲霉菌但臨床癥狀及影像學不支持考慮污染所致。表明真菌感染存在于老年患者中，病原菌不僅是念珠菌還存在其他類型真菌。復習文獻[4]COPD患者存在的氣道纖毛清除功能下降，氣道抗菌肽減少，氣道巨噬細胞功能缺陷，中性粒細胞功能缺陷，以及Toll樣受體識別曲霉孢子及菌絲的表達降低，可使曲霉由定植進展為感染，此外長期應用激素可顯著影響中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞的分布及功能，激素本身科直接促進曲霉的生長，致使COPD患者發生IPA的概率升高，晚期COPD患者具備侵襲性肺曲霉菌病（IPA）的高風險。發生IPA其死亡率為72%～95%。文獻報道其支氣管肺泡灌洗液GM試驗敏感度高為85%～100%，而血為40%～55%。因此對于無腫瘤及免疫抑制劑治療的患者不能低估真菌感染的存在，尤其腦血管長期臥床、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、低蛋白血癥患者，反流誤吸患者，有多次住院，充分抗感染治療不佳且病情無改善，應該及早行氣管鏡及胸部CT檢查，及痰培養及實驗室相關檢查以了解有無真菌感染的特異性指標，對比前后影像學的變化，減少激素用量，為盡早實施有效地抗真菌治療。第三種是曲菌引起的過敏反應。國內真菌感染常見第2、3類[5,6]。慢性阻塞性肺病、反復肺部感染、腦血管病人群發病率高，考慮與我院疾病特征及醫療區域有關，我院呼吸科器官移植手術少，放化療病人少，真菌感染在后二者發病較少。本組資料顯示21例肺部真菌感染均有基礎疾病，并且主要是呼吸系統疾病，合并有腦血管疾病和糖尿病、低蛋白血癥患者多見。結締組織病和慢性腎病、血液系統疾病相對少見。本組資料中約85%以上的患者合并2種以上疾病，其中以合并腦血管病最多。臨床上糖尿病患者容易合并細菌感染。我們觀察到腫瘤性疾病在呼吸系統疾病中有1例。除此之外，我們還注意到低蛋白血癥也是一個重要誘因，本組資料中有21例患者有低蛋白血癥12例，占病例數的57%。有報道認為，長期使用廣譜抗生素、低蛋白血癥、機械通氣、糖尿病這4個因素是COPD患者院內肺部真菌感染的獨立危險因素。國外認為持續的粒細胞減少癥（外周血白細胞＜0.5×109/L持續1周）是真菌感染的主要促發因素，本組資料中1例白細胞減少，故對粒細胞低的患者應加強檢測。肺部真菌感染在臨床表現上無特異性，臨床上有時強調有拉絲樣痰，但本組資料中僅3例描述有口腔黏膜有白斑，膠凍樣痰，痰液粘稠可抽出長絲。肺部真菌感染在胸片上的表現也無特征性，與普通細菌性肺炎類似，CT較胸片更有意義，肺部真菌感染臨床和影像學征象大多缺乏特征性。本組中表現支氣管炎型為56%。肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬。本組資料中痰培養均為酵母菌屬，即白色假絲酵母菌（白色念珠菌），可見曲霉菌，未見毛霉菌屬和青霉菌屬。考慮和我院的病種構成、實驗室檢測等有關，因上呼吸道存在條件致病性真菌的定植，經纖支鏡或經人工氣道吸引標本分離到此類真菌有時也很難確定其臨床意義，且嚴重基礎疾病或已屬于終末期感染，很少能耐受侵襲性診斷技術，加之經纖維支氣管鏡（纖支鏡）防污染毛刷和環甲膜穿刺獲取下呼吸道標本目前在臨床上尚未形成常規，肺部感染病原的確定主要仍是靠痰標本。國內一般采用深部痰連續3次培養出同一菌株作為肺部真菌感染的診斷指標[7]，國內外一些學者的研究認為痰真菌培養與病理診斷有較高的符合率。本組資料全部通過痰檢查明確，因此合格的痰是至關重要的。但肺活檢組織病理學診斷是一項重要手段。肺部真菌感染常為二重感染，本身也可以是復合性真菌所致，而常規實驗室檢查很難揭示所有致病微生物，常導致處理上的偏頗。對痰培養的結果應客觀分析，一方面強調了細菌的感染，勢必加強了抗生素的治療作用，而在這種積極抗細菌感染和抗結核無效的情況下考慮存在有真菌感染，客觀上也提供了真菌感染的可能，另一方面如果僅僅根據一次痰培養可見真菌，而進行抗真菌治療勢必存在抗真菌治療過度的可能，本組資料中有2例痰真菌培養陽性而臨床上考慮為污染菌，因此我們認為對痰真菌培養最好以3次陽性進行抗真菌治療，同時應結合臨床癥狀體征，如果僅有一次陽性病情重根據臨床情況高度懷疑的也可積極抗真菌治療。必要時可行經纖支鏡防污染標本檢查，國內翟介明等對24例擬診肺部感染的患者，采用隨機前瞻性采樣研究表明，經纖支鏡采樣診斷率為75%，且患者均能較好的耐受纖支鏡檢查。因此，對于臨床診斷困難者，可開展纖支鏡采樣，病情較重者甚至可在床旁進行或通過臨床癥狀特征、實驗室及影像學等檢查綜合分析，這樣對明確病原菌和氣道內情況均有益處。

表1 肺部真菌感染相關基礎疾病

表2 21例肺部真菌感染的真菌類型

表3 有效、死亡患者在診斷和治療時限分析

下呼吸道或肺部真菌感染一旦發生，往往病情重、療程長、費用高、預后差。本組資料顯示有效中有6例患者根據患者的個體情況及臨床癥狀體征，而未等待痰培養結果，較早采取氟康唑治療；本組中有3例死亡患者均在痰培養陽性結果之后給予抗真菌藥物治療。老年真菌感染應克服重治輕防的傾向，預防性用藥可降低死亡率，延誤診斷和抗真菌藥物的治療可導致病情惡化，改善疾病的預后，因此把握治療時機和根據患者的個體情況綜合評估用藥的種類、劑量和治療時間等是十分重要的。

4 總 結

重視老年患者肺部真菌感染的存在，尤其呼吸科COPD患者合并有腦血管病臥床、低蛋白血癥、糖尿病，應警惕真菌感染，對有喘息肺部有干鳴音，抗細菌治療不佳，應考慮曲霉菌感染，盡快行痰培養及影像學相關檢查，不可忽視氣管鏡檢查在診斷的重要作用。積極治療可改善預后，對曲霉菌感染應給予伏立康唑或卡泊芬凈治療。

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