腸脂垂炎的臨床表現和超聲診斷

羅慶華

（瀏陽市中醫醫院超聲科，湖南 長沙 410300）

原發性腸脂垂炎（primary epiploic appendagitis，PEA）通常認為其是一種良性的自限性疾病，不過由于PEA發生比較少見，臨床上常常被誤診為結腸憩室炎、闌尾炎等急診，少部分甚至需行剖腹探查手術才得到確診。此外由于治療不及時，少數患者還可發生較嚴重的并發癥，如腹腔膿腫、腸套疊、腹膜炎。因此，早期準確的影像診斷對患者預后具有重要意義，可減少過度的抗生素治療或不必要的開腹手術。超聲檢查可為本病的診斷提供依據。本研究旨在探討PEA 的臨床表現和超聲影像特點，提高超聲工作者對本病的認識和診斷準確性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集本院2005年1月至2011 年6月間資料完整的PEA患者37例。其中男31例，女6例，年齡15～62歲，中位年齡40.6歲；平均肥胖指數為25.2kg/m2（20～31kg/m2）。患者均行超聲檢查，其中10例也作了CT掃描。經手術病理確診8例，臨床診斷29例 （診斷標準:排除闌尾炎、婦科疾患，并經腸鏡或X 線鋇劑灌腸排除結腸憩室。保守治療后，臨床癥狀消失，經超聲或CT隨訪局部病灶消退）。

1.2 超聲檢查

采用Sequioa 512彩色多普勒超聲診斷儀和東芝納米10超聲診斷儀，探頭的實際頻率線陣控制在5～12MHz、凸陣控制在2～5MHz。對患者發生疼痛的部位及其周圍組織進行經腹多平面掃描，發現病變的團塊后，立即測量大小；對團塊進行擠壓并囑患者進行深呼吸，對團塊與腹壁及腸腔的具體關系進行觀察；對是否存在腹腔積液進行了解，并結合彩色多普勒血流成像（CDFI）對團塊的血供狀況進行了解。

2 結 果

2.1 PEA患者臨床表現

37名診斷PEA的患者，均以局部腹痛為首發癥狀入院。其中左下腹24例，左側腹5例，右下腹6例，右側腹2例。腹痛特點為劇烈的局限性疼痛，疼痛部位恒定、明確，可以用單手指出疼痛點。患者就醫前疼痛時間平均長約2.4d（就醫前疼痛時間長為1～4d）。除一位患者有低熱外，余患者沒有發熱；所有患者均無惡心、嘔吐及腹瀉等表現。腹部觸診未發現包塊，均有壓痛，其中2例患者有反跳痛。

2.2 實驗室指標

血常規檢查，白細胞數量及分類沒有異常改變；29名患者中有9名患者（占33%）的CRP（C-reaction protein）輕微升高，最大值約1.5MG/DL（參考值0.1～1.5 MG/DL）。

2.3 超聲表現

超聲掃查疼痛處，于腸壁旁發現高回聲團塊，其部位包括：右側腹部8例（ 回盲部6例、升結腸旁2例），左側腹部29例（ 降結腸旁5例，乙狀結腸旁24例）。團塊呈卵圓形，境界欠清晰，無包膜，不可壓縮，與腸管同步運動（ 圖1a、圖2a）。病灶大小1.5cm×2.5cm～3.1cm×5.0cm。CDFI：團塊周邊散在一些彩點或沒有血流信號，腹腔不存在明顯的積液。21例患者高回聲團塊周邊可見環形的低回聲帶，局部腸壁增厚3例，但腸壁層次清晰，壓縮可變形。

圖1 a測量光標即為腸脂垂炎范圍

圖2 a測量光標即為腸脂垂炎范圍

3 討 論

PEA由Lynn于1956年首次提出，由于缺乏特征性的臨床表現，診斷非常困難[1]。腸脂垂為沿結腸帶兩側分布的許多小突起，由漿膜及其所包含的脂肪組織形成。腸脂垂生理功能是可以作為結腸的柔軟且柔韌的緩沖器，另外也發揮免疫功能[2]。由于腸脂垂的動脈供應主要來自腸系膜的動脈結腸支下的一些邊緣動脈，其長支中的小分支會進入到腸脂垂，而靜脈回流經過一個彎曲且管徑相對比較窄小的靜脈來完成。這一特殊的供血特點加之腸脂垂沿其長軸扭轉、扭結或伸長而極易損害其血管血供，從而導致靜脈發生栓塞、壞死等病理生理改變。腸脂垂炎可以引發多種并發癥：伴隨周圍炎癥反應，可以導致各種粘連繼發癥狀、局限性膿腫形成，也可以導致腸套疊、腸梗阻、腹膜炎等，可以與腹腔腫塊同時并發。依據其在腹腔的位置和大小，其甚至是導致尿潴留的罕見病因。

腸脂垂炎發生于任何年齡，男性多于女性，本組患者年齡跨度大，男性較多，與Michael Sand等報道類似。患者臨床表現主要為局限性疼痛，其特點是疼痛強烈、尖銳，非游走性，常常發生于某些特殊身體運動之后，如餐后運動。腸脂垂炎常常誤診為結腸憩室炎或闌尾炎。雖然PEA患者中肥胖者常見，但有報道認為肥胖并不與PEA相關，本組研究也有類似發現，患者平均肥胖指數為25.2kg/m2（20～31kg/m2）。實驗室指標常是正常的，除了CRP輕度增高。患有肌壞死患者的壞死物是CRP升高的強烈刺激因素。腸脂垂中梗死性脂肪壞死物可能激發炎性反應，類似于肌壞死，導致CRP輕微升高。

由于患者的乙狀結腸、盲腸處有大量的體積較大的腸脂垂存在，乙狀結腸彎曲程度相對較大，腸脂垂旋轉和扭絞出現PEA更加容易，因此影像學檢測結果發現病灶多位于乙狀結腸的旁邊或回盲部的周圍。PEA 臨床起病急，患者有腹部壓痛，壓痛點多位于乙狀結腸旁或偏于麥氏點外側，固定，部分伴有腹膜刺激癥狀，全身反應表現多不嚴重[3-7]。本組患者既往體健，很少有其他癥狀、體征，不發熱、嘔吐或白細胞升高等。往往難與結腸憩室炎、急性闌尾炎及婦科急診相鑒別。以往PEA診斷很困難，現在由于超聲或CT的快速發展，能為臨床醫生提供有意義的信息，使得外科醫師能夠在術前對部分患者作出正確的診斷。由于他們對該病的相關癥狀特點的認識還不到位， 通常情況下采取手術技術進行探查或長期采用抗生素類藥物對PEA患者進行治療。PEA被臨床認為是自限性疾病的一種，多數臨床專家研究后認為，不需進行手術或住院治療，因此根據影像學特征表現對該類患者進行明確的診斷顯得非常重要[2]。

腸脂垂炎的治療存在爭議。通常認為腸脂垂炎是一種自限性疾病，保守治療后，病程多＜10d， 但也有一些專家和學者[5-7在研究后認為，該類患者應該在確診后及時采用手術方法進行治療。因為發生壞死的組織留在腹中會有一定的危險性，通過手術治療可有效避免膿腫和粘連的形成，可使患者的腹痛癥狀盡早得到緩解，而且可對其他的先天畸形和腫瘤進行清除；此外，也可減少復發。

超聲影像方便也經濟，快捷而無創，高頻探頭聯合凸陣探頭對患者進行檢查，可以使臨床對腸脂垂炎患者進行及時診斷；同時超聲技術也是鑒別診斷闌尾炎、婦科急診的有效方法，因此可為首選檢查手段。另外對患有PEA患者的隨訪結果顯示，超聲技術便捷、經濟無創，綜上超聲技術是臨床對PEA患者進行診斷與隨訪的首選影像檢查方法。當超聲診斷不明確，臨床高度懷疑PEA時，可以采用CT掃描技術對其進行檢查，彌補超聲成像的不足。

[1]Sand M,Gelos M,Bechara FG,et al.Epiploic appendagitis--clinical characteristics of an uncommon surgical diagnosis[J].BMC Surg,2007,7:11.

[2]彭裕文.局部解剖學[M].5 版.北京: 人民衛生出版社,2002:130.

[3]陽建軍,何劍,胡春洪.超聲與CT診斷原發性腸脂垂炎的比較[J].醫學影像學雜志, 2011,21(1):76-78.

[4]Molla E,Ripolles T,Martinez MJ,et al.Primary epiploic appendagitis:US and CT findings[J].Eur Radiol,1998,8(4):435-438.

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[6]VarjavandiV,LessinM,Kooros,et al.Omental infarction:Risk factors in children[J].J Pediatr Surg,2003,38(2): 233-235.

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