前列地爾對體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋手術患者的肺保護作用

張 斌 張亞健

（錦州市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121000）

近年來隨著體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）技術、心肌保護措施和心外科手術技巧的不斷完善和提高，心內直視手術的并發(fā)癥和病死率逐漸下降。然而，CPB術后肺功能障礙仍然是一個最常見的臨床問題。幾乎所有患者術后均有不同程度的肺功能減退，輕者僅表現為一過性的亞臨床癥狀，重者則表現為呼吸窘迫綜合征乃至急性呼吸衰竭，病死率甚至高達50%～70%[1]。

體外循環(huán)后肺損傷與多種因素有關。包括體外循環(huán)所致的中性粒細胞在肺內的聚集、缺血再灌注損傷、內毒素的釋放、手術創(chuàng)傷等。但主要是血液與非生理性人工界面接觸及肺缺血一再灌注導致全身性炎癥反應（SIRS）所致。前列腺素E1（PGE1）是人體所固有的活性物質，生理活性很強，PGE1已被證實具有阻止PMN粘附于離體的內皮細胞上，并能防止PMN聚集所引起的離體內皮細胞損傷[2]；還具有擴張肺血管，降低肺動脈壓，改善心功能，增加肺順應性，防止血小板聚集以及擴張支氣管等作用。臨床上PGE，已廣泛應用于治療各種缺血性疾病，各種肺動脈高壓癥、肝保護、血液保護、胃腸粘膜的保護等。前列地爾是前列腺素E1（PGE1）的脂微球制劑，它可通過多種機制抑制肺部炎癥產生肺保護作用。本文通過在體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋患者中應用前列地爾，觀察其對肺組織的保護作用。

1 資料與方法

1.1 患者選擇

選取2010年至2011年在CPB下行CABG的患者60例。患者入選條件為:年齡＜80歲，體質量＞50kg，首次接受心臟手術，臨床證據未發(fā)現腦、肝、肺、腎器質性疾病，無心臟瓣膜病變，左室射血分數＞30%，均為冠狀動脈三支病變，移植血管橋均為左乳內動脈和大隱靜脈。隨機將患者分成P組（前列地爾組）和C組（對照組），兩組均為30例。兩組患者在年齡、體質量、性別上比較無顯著差異。

見表1。

表1 兩組患者年齡、體質量（±s）

表1 兩組患者年齡、體質量（±s）

P＞0.05

組別 年齡（歲）體質量（kg）C組（對照組）60.0±9.3 67.0±8.7 P組（前列地爾組）61.9±8.4 62.8±6.7

1.2 臨床實施方法

患者入室后局麻下行撓動脈穿刺置管。常規(guī)行麻醉誘導氣管插管后接呼吸機行機械通氣。術中根據患者生命指標監(jiān)測及手術情況追加給藥以保持合適麻醉深度。P組患者體外循環(huán)預充液中加入前列地爾15ng/mL，并于麻醉誘導后即從中心靜脈持續(xù)泵入前列地爾15ng/（kg?min）至手術結束。C組常規(guī)預充。體內肝素化劑量為3mg/kg，激活凝血時間（ACT）值＞480s后開始體外循環(huán)。轉流中維持鼻咽溫度和肛溫度在30～32℃。心肌保護方法為采用20℃ 4∶1全鉀停搏液溫血間斷灌注，每次間隔25min.灌注方法為冠狀動脈順行灌注。術中根據血氣分析結果調整水、電解質和酸堿平衡。轉流中維持紅細胞比容（Hct）在0.30%以上，否則輸入懸浮紅細胞。主動脈阻斷鉗開放心臟復跳后復溫調整。如血流動力學平穩(wěn)、內環(huán)境穩(wěn)定則逐漸脫離體外循環(huán)直至停機。用魚精蛋白按1:1比例中和肝素。

1.3 數據采集

常規(guī)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)橈動脈壓、體溫、尿量、SPO2并采用Detax氣體監(jiān)測儀監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）氣道峰壓（PAWpeam）呼氣末正壓（PEEP）、潮氣量（VT）、呼吸次數（f）等。分別于體外循環(huán)前、體外循環(huán)停機以及術后4h進行相關指標的記錄、收集樣本和檢測。

1.4 觀察指標

①呼吸力學指標：肺動態(tài)順應性（Cd）=潮氣量/氣道平臺壓-呼氣末正壓。②動脈血氣監(jiān)測指標：于上述各時點抽取橈動脈血用于血氣分析。記錄PaO2、P（A-a）O2，計算氧合指數（OI）=PaO2/FiO2。③血漿TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS12.0軟件進行分析處理。計量資料采用均數±標準差，組間比較采用單因素方差分析。計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 呼吸力學指標兩組比較結果見表2。

表2 肺動態(tài)順應性比較（mL/cmH2O）（±s）

表2 肺動態(tài)順應性比較（mL/cmH2O）（±s）

兩組間比較P＜0.05

組別 體外循環(huán)前 體外循環(huán)停機 術后C組（對照組）36.53±3.14 31.73±2.19 30.00±2.58 P組（前列地爾組）35.82±2.83 34.67±3.01 34.21±3.83

2.2 動脈血氣分析指標及血漿TNF-α兩組比較結果見表3、表4。

表3 兩組患者動脈血氣分析結果（±s）

表3 兩組患者動脈血氣分析結果（±s）

兩組間比較 *P＜0.05

體外循環(huán)前 體外循環(huán)停機 術后PaO2 C組（對照組）138±9 181±34 167±19 P組（前列地爾組）131±11 195±31* 186±21*P（A-a）O2 C組（對照組）286.02±32.57 331.47±36.04 350.39±30.89 P組（前列地爾組）291.38±28.92 315.11±38.94* 320.82±40.74*OI C組（對照組）369.25±59.87 407.39±67.84 385.46±57.23 P組（前列地爾組）378.39±61.23 443.59±56.38* 419.18±59.37*

表4 兩組患者血漿TNF-α結果比較（±s）

表4 兩組患者血漿TNF-α結果比較（±s）

兩組間比較P＜0.05

體外循環(huán)前 體外循環(huán)停機 術后C組（對照組）8.26±2.1 22.37±5.38 22.98±4.02 P組（前列地爾組）9.12±2.78 15.44±4.23 17.19±3.21

3 討 論

前列地爾注射液是利用藥物轉運系統(tǒng)原理制作的PGE1的脂微球靶向制劑[3]。脂質體作為藥物載體可以保護藥物，延緩其在體內的降解:而且其靶向組織為病變的、炎癥的、痙攣的動脈血管壁，有效地避免“盜血”現象。脂微球載體使PGE1在病變處聚集、緩慢的釋放，從而24h發(fā)揮藥效。前列地爾在病變處的藥物濃度可達普通制劑的10～20倍，不易失活，更具靶向性、持續(xù)性和高效性。霧化吸入PGE1能改善急性肺損傷的氧合，改善肺氣體交換，減少肺內分流，并且在降低肺動脈高壓的同時不影響體循環(huán)。本研究的結果表明，實驗組靜脈應用前列地爾注射液后，與對照組比較:肺生理指標得到明顯的改善，表現為患者氣道阻力和氣道峰壓下降、P（A-a）O2下降，肺順應性和氧合指數增高。TNF-α在炎性反應中具有重要作用。結果顯示，肺損傷后，血漿TNF-α明顯升高：而靜脈注射前列地爾后，各時間點前列地爾組的TNF-α比對照組均明顯下降，表明前列地爾可明顯抑制機械通氣后肺部的炎癥。

通過本組研究，我們認為前列地爾注射液應用于體外循環(huán)冠狀動脈搭橋患者，可以達到肺保護的目的。

[1]Qiu W,Zheng L,Gu H,et a1.Comparison between adult and Infant lung injury in a rabbit ischemia-reperfusion model[J].J Thorae Cardiovasc Surg,2008,136(2):352-359.

[2]Villar J,Flores C,Mendez-Alvarez S.Genetic susceptibility to acute lung injury[J].Crit Care Med,2003,31(4S):272-275.

[3]廖成全,姜月平,陳翀,等.單向活瓣及肺動脈注入前列腺素E1(PGE1)治療室缺合并肺動脈高壓[J].現代醫(yī)院,2010,10(7):6-8.