喉罩全麻和腰硬聯合麻醉在輸尿管鏡鈥激光碎石手術中的比較

楊日輝 黃 品 趙紅煒 黃文東

（廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 佛山 528251）

輸尿管鏡鈥激光碎石手術以創(chuàng)傷小、恢復快、住院天數少、并發(fā)癥少、手術直接可視、手術效果好，已廣泛應用于臨床。目前輸尿管鏡鈥激光碎石手術時常采用腰硬聯合麻醉，但麻醉穿刺創(chuàng)傷較大且疼痛不適，穿刺操作、測試麻醉平面所需時間較長，胸段硬膜外穿刺困難較多見。為減少創(chuàng)傷，增加舒適度，我院應用喉罩通氣全麻行輸尿管鏡鈥激光碎石術取得良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例ASAⅠ～Ⅱ級施行輸尿管鏡碎石手術的患者60例：輸尿管下段34例，輸尿管中段19例，輸尿管上段7例，其中合并腎盂結石6例，手術用F9.5和F11.5兩種硬性輸尿管腎鏡，應用鈥激光碎石方法[1]。將患者隨機單盲均分為2組每組30人。分別為：腰硬聯合麻醉（S-E）組；喉罩全麻（L）組。2組患者的年齡、性別、體質量、手術時間均相似（見表1）。手術均由同一醫(yī)生操作。其中S-E組1例肥胖患者胸段硬膜外穿刺失敗改為喉罩全麻完成手術；1例輸尿管下段輸尿管鏡碎石手術患者不能耐受腎盂探查而改為喉罩全麻完成手術。這2例退出本研究。見表1。

表1 患者一般情況（平均值±標準差）

1.2 研究方法

所有患者為擇期手術，術前均禁食8h，所有患者入手術室前無術前用藥，入手術室后建立靜脈通道。S-E組采用腰硬聯合麻醉：T10～11行硬膜外腔穿刺，向頭側置入硬膜外導管4.0cm；于L3～4以針內針技術行腰麻穿刺，注入0.5%布比卡因2.5mL，未留置硬膜外導管；麻醉平面固定后給予2%利多卡因3mL為試驗量，5min后視麻醉平面加用1%利多卡+0.5羅哌卡因混合液3～6mL，術中控制麻醉平面在T5水平，視麻醉效果靜脈給予咪唑安定0.02～0.06mg/kg，芬太尼1～2μg/kg輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。L組麻醉誘導前給予阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg靜脈注射，順序給予咪唑安定0.02～0.04mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg靜脈快速麻醉誘導后，選擇合適型號一次性喉罩徒手按標準方法置入，聽診雙肺呼吸音清晰、無漏氣后固定喉罩，術中機控通氣，必要時間斷給予維庫溴銨維持肌松，術中采用丙泊酚4～6mg/（kg?h）、瑞芬太尼0.05～0.07μg/（kg?min）靜脈微量泵注射維持麻醉；術中監(jiān)測呼氣末二氧化碳，調節(jié)潮氣量、呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳在30～40mmHg，術畢恢復自主呼吸后拮抗肌松藥，分鐘通氣量滿意、清醒后拔除喉罩。

1.3 觀察指標

觀察麻醉開始到手術開始時間；術后隨訪患者麻醉效果滿意度視覺模擬評分（VAS），0分為非常滿意、非常厭惡為10分并做記錄；并隨訪術后惡心、嘔吐、排氣時間、進食時間及其他并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數據SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，采用方差分析和秩和檢驗，P＜0.05時統(tǒng)計學意義顯著。

2 結 果

麻醉效果滿意度視覺模擬評分（VAS）[2]L組較S-E組差異顯著（P＜0.01）；麻醉開始到手術開始時間L組較S-E組差異顯著（P＜0.01）；排氣時間、進食時間、住院天數L組較S-E組差異顯著（P＜0.01）。見表2。各組術后惡心、嘔吐比較無差異（P＞0.05）。見表2。

表2 麻醉效果滿意度視覺模擬評分（VAS），術后并發(fā)癥和住院天數（平均值±標準差）

3 討 論

輸尿管結石90%以上是在腎內形成而降入輸尿管，原發(fā)于輸尿管的結石多由輸尿管梗阻病變引起。輸尿管鏡碎石手術以創(chuàng)傷小、恢復快、住院天數少、并發(fā)癥少、手術直接可視效果好、成功率高，患者易于接受。輸尿管鏡碎石手術已廣泛應用于臨床[1]。

目前輸尿管鏡碎石手術常用的麻醉方法是腰硬聯合麻醉，但腰硬聯合麻醉兩點穿刺創(chuàng)傷較大，穿刺過程疼痛不適，穿刺操作、測試麻醉平面所需時間較長，胸段硬膜外穿刺困難較多見，而且一旦出現穿刺失敗、麻醉平面控制不佳等意外情況，將大大影響手術進程；另外，腰硬聯合麻醉術中常需要添加靜脈輔助藥，以減輕牽拉痛和鎮(zhèn)靜，個別患者會出現術中術后惡心嘔吐。

喉罩是介于通氣面罩與氣管插管之間的一種新型通氣管理工具，喉罩通氣相比氣管插管有創(chuàng)傷小、應激反應小、患者容易耐受、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已逐步部分取代傳統(tǒng)的氣管插管[3-5]，特別適用于短小手術的麻醉通氣管理。輸尿管鏡鈥激光碎石手術應用喉罩全麻效果確切，避免了椎管內麻醉穿刺引起的創(chuàng)傷及疼痛不適，避免了脊神經損傷、椎管內血腫等嚴重并發(fā)癥，手術過程無記憶，大大地提高了手術的舒適度，患者更容易接受。同時，丙泊酚有抑制惡心嘔吐的作用，圍術期少見發(fā)生惡心嘔吐。本研究結果表明：喉罩全麻與腰硬聯合麻醉應用于輸尿管鏡鈥激光碎石手術比較具有術后惡心、嘔吐等并發(fā)癥少，排氣時間縮短，進食時間縮短，住院天數減少，優(yōu)點多效果好。

但是，喉罩與氣道的結合沒有氣管導管嚴密，可因體位變動而引起氣密性不足或氣道梗阻，術中必須加強通氣管理，減少體位特別是頭位變動。同時，對飽胃患者和反流、誤吸風險高患者禁用喉罩[6]。

總之，喉罩全麻和腰硬聯合麻醉兩種麻醉方式都能滿足輸尿管鏡鈥激光碎石手術，但喉罩全麻更舒適、恢復快、不良反應少。

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