顱腦多發性硬化的CT與MR診斷價值分析

張軼瑾 占禮志

(大冶有色金屬公司總醫院 湖北黃石 435005)

多發性硬化癥是最常見的中樞神經系統脫髓鞘疾病,因有多灶性神經系統損害,故神經系統癥狀多樣,CT表現亦相對缺乏特征性,近年來,隨著MR技術的不斷發展,對該病的認識有了較大的進步,本文回顧性分析我院近年來搜集到的20例多發性硬化癥病例,對比分析CT與MR表現,旨在提高對本病的認識,探討CT與MR的診斷價值。

1 臨床資料

20例患者中男4例,女16例,年齡18～40歲,1例為體檢時偶然發現,其余病例病程半年以上,最長7年,均有各種運動,感覺與視力障礙等神經系統癥狀。所有病例均根據1982年美國華盛頓MS診斷專題會議及1983年Poser等人提出的診斷標準確診并治療有效。所有患者均行CT與MR平掃及增強檢查[1],CT采用GE PROSPPED FⅡ雙排螺旋CT掃描儀,橫斷面掃描,掃描參數為:120Kv,200mA,層厚,層間距均為5mm,標準重建算法,增強采用300mgI/mL碘海醇造影劑。劑量50mL,注射速率2.8mL/s,延遲30s后開始掃描。MR掃描儀采用GE Excite1.5T超導磁共振儀,行橫斷面SE T1WI序列,FSE T2WI序列,矢狀面和冠狀面掃描采用SE T1WI序列。增強掃描對比劑采用Gd-DTPA 0.2mL/kg,采用SE T1WI序列行橫斷面及矢狀面掃描。掃描層厚8mm,間距2mm。

2 結果

2.1 CT表現

病灶多發,側腦室周圍腦白質區,小腦,基底節區,顳葉可見,但以側腦室周圍白質區多見,呈多發小局灶性低密度灶,可表現為串珠狀,結節狀。大部分病灶長軸與腦室壁垂直,病灶CT值在15～28HU之間,病灶最小0.3cm,最大4.8cm,病灶邊緣顯示欠清晰,病灶邊界部分清晰,部分顯示不清。病灶周圍強化不明顯,1例病例伴有腦萎縮。

圖1

2.2 MR表現

病灶多發,對比同一患者病灶MR發現率明顯提高,側腦室周圍,額葉深部白質,頂葉深部白質,腦干,顳葉深部白質,枕葉深部白質,內囊,基底節,小腦半球均可見,病灶大小不一,新舊不一,直徑3mm～5cm,形態呈點狀、斑片狀、斑點狀、橢圓形、類圓形;病灶信號為長T1、長T27例,等T1、長T23例;6例患者出現直角脫鞘征象(right angle demyelnation sign)。增強檢查,4例病例出現病灶部分強化,增強形狀呈斑點狀、環形、腫瘤樣、結節狀。

對比CT和MR圖像,可以發現MR在病灶的發現率,病灶的細節顯示上均明顯優于CT。

3 討論

3.1 多發性硬化的病理表現及臨床特點

多發性硬化(multiple sclerosis,MS)是一種以中樞神經系統(CNS)白質炎性脫髓鞘為主的自身免疫性疾病。病理表現為神經髓鞘崩解,局部組織水腫,血管周圍炎性反應,淋巴細胞,漿細胞及小膠質細胞增生,形成多發性硬化斑。MS臨床表現多樣,多見于青壯年,女性發病率高于男性,以視神經和脊髓損害為主[2],病程多遷延多年,常有自然緩解與復發。發時多有視力減退,下肢無力,肌膚感覺異常等。目前多發性硬化的發病病因尚不明確,但多認為與自身免疫或慢性病毒感染有關。

3.2 CT與MR表現分析

本組共收集到多發性硬化病例20例,分析其CT與MR表現,結合病理與參考文獻。分析其CT與MR征象如下。

圖2

MS在CT上的表現多為一處或多處結片狀低密度灶影,以腦室前后角及三角區多見。病灶的密度及形態與疾病的病理發展過程有很大關系,MS急性發作時,病灶局部水腫,血管充血,周圍有炎性反應,導致病灶邊緣模糊不清,且可見輕度占位效應。由于急性發作時病灶周圍血腦屏障被破壞,局部血管通透性增加,因此,在增強時出現病灶強化。強化形態多表現為環狀或斑片狀。進入修復期后,由于局部血腦屏障修復,周圍炎性反應減輕,因此,CT平掃時表現為病灶邊緣清晰,占位效應消失,增強掃描病灶不強化。由于MS可遷延多年,因此,病史較長的病人增強掃描可表現病灶的多樣性。

對比CT平掃及增強掃描,MR在病灶的發現率及病灶的細節顯示上均有很大提高。(圖1系列)MR T2加權像上在兩側腦室旁,尤以兩側腦室前后角周圍可見多發散在斑點狀形態不規則的低信號區,部分病灶可融合成團,大多數病例病灶隨病程表現為大小不一,新舊不一。急性期可表現為輕度占位效應,慢性期無占位效應,其次還可位于胼胝體,Alsia等[3]統計了42例MS患者,91%胼胝體受累胼胝體與腦室間,腦干,小腦及脊髓,亦可出現在皮質下腦白質內。有文獻[4]報道MS顱內病灶也可累及灰質如丘腦和基底節。T2加權像上病灶顯示為高信號,較T1加權像更為清晰,少數伴有腦室系統擴大,腦溝增寬等萎縮征象,以白質萎縮為主,病灶長軸與腦室壁垂直。Gd-DTPA增強可見病灶早期呈均勻斑片狀或結節狀強化,之后病灶可呈環狀強化(圖2系列)。這種強化在數周后由于血腦屏障修復,病灶強化消失[5]。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 皮質下動脈硬化性腦病 患者年齡通常較大,病史較長,通常有高血壓病史。CT及MR表現為大腦半球皮質下多發,散在不規則形低密度灶,病灶新舊不一,通常無規律分布,邊緣顯示清晰,無占位效應。增強掃描不強化,且多伴有腦萎縮,腔梗及白質腦病。

3.3.2 腦炎 青少年發病多見,病人常有發熱、頭痛、抽搐等臨床癥狀。CT及MR表現為腦實質內單發或多發低密度灶,額,顳葉多見,呈斑片狀低密度影,呈輕度占位效應。增強掃描可見環狀及腦回樣強化,可見腦膜強化。MR表現為受累腦葉呈長T1,長T2異常信號灶,左右多不對稱。

3.3.3 肝豆狀核變性 肝豆狀核變性是一種常染色體隱性遺傳銅代謝障礙疾病,多見于青年,主要表現為蒼白球,殼核及丘腦對稱性表現的斑片狀低密度影。亦可累及腦干及小腦半球,邊界顯示清晰,兩側腦室多擴大,增強掃描不強化。MR T1加權像上顯示雙側豆狀核,丘腦,尾狀核頭對稱性低信號灶,T2加權像上為高信號灶。確診需結合臨床及生化檢查。

3.3.4 腎上腺性腦白質營養不良 本病為遺傳性疾病,男孩多見,CT及MR表現同樣為側腦室后角腦白質區班片狀對稱性低密度灶,其內通常可見小斑點狀鈣化影。MR T1加權像上呈低信號,而質子加權像上呈稍高信號。T2加權像上呈高信號。MR可清晰顯示病灶沿神經傳導束分布。常由頂枕葉向額葉發展,活動期病灶邊緣通常可見強化。

綜上所述,MR對多發性硬化的診斷價值是優于CT的,只要注意密切結合臨床,動態觀察病人,嚴謹分析影像資料,就可以極大提高對MS的診斷率。

1a-1bT2加權像上可見兩側腦室周圍腦白質區內多發圓形及不規則形高信號影,側腦室前后角多見,邊界顯示清晰,邊緣顯示規則。2a-2bGd-DTPA增強可見額,頂葉多發環狀強化灶,邊界顯示清晰。

[1]Poser CM,Paty DW,Scheinbery L,et al.New diagnostic criteria for multiple sclerosis, Guidelines for research protocols[J]. Ann Neural,1983,13(3):227.

[2]史玉泉.實用神經病學[M].第2版.上海:上海科學技術出版社,1994:858～864.

[3]Alisa D,Geana2Marton L,Gibert V,et al.Abnormal corpus callosum:a sensitive and specific indicator of multiple sclerosis[J].Radiology,1991,180:215.

[4]秦紹森,張士森,劉芳,等.多發性硬化的磁共振表現[J].腦與神經疾病雜志,2001,9:352.

[5]Guttmann CRG,Ahn SS,Hsu L,et al.The evolution of multiple sclerosis lesions on serial MR[J].AJNR,1995,16:1481.