原發性腦膜黑色素細胞瘤1例報告并文獻復習

王 東， 許海洋， 王長坤， 趙 剛， 閆 旭

腦膜黑色素細胞瘤是發病率僅為0.9/1×107的一種中樞神經系統良性腫瘤［1］。文獻最早可追溯到1940年，Ray和Foot發現2例富含黑色素顆粒，起源于軟腦膜的腫瘤，其生物學行為具有良性特征，并命名為“黑色素性腦膜瘤”［2，3］。直到1972年，Limas和Tio通過超微結構研究發現腫瘤細胞起源于軟腦膜中黑色素細胞，并非腦膜上皮細胞，并將該類腫瘤更名為腦脊膜黑色素細胞瘤［3，4］(meningeal melanocytoma)，并被廣泛接受。查近40余年文獻，國內外共報道不足百例。

1 病例報告

患者，男性，27歲。以無明顯誘因出現復視3d為首發癥狀，突發惡心、嘔吐入院。神經系統檢查有復視，眼底檢查見雙側視乳頭水腫伴周圍條片狀出血，余未見明顯陽性體征。頭部MRI顯示左額葉見7.0cm×6.0cm×5.4cm大小欠規則形占位病變，略呈分葉狀，T1WI呈高、低信號;T2WI呈低、稍低信號，增強掃描未強化，鄰近腦組織明顯受壓。并見片狀稍長T1、長T2信號;左側腦室受壓明顯變窄，中線結構右偏(見圖1)。入院后行藥物降顱壓及綜合治療，臨床癥狀明顯好轉。手術采取單側額顳聯合入路，顯微鏡下完整切除腫瘤。術中見腫瘤位于左側額部;體積與MRI描述基本一致;包膜完整，表面血管豐富，腫瘤呈均勻黑色，質地軟;沿腫瘤包膜探查至顱底，見病變與前顱窩底硬膜粘連，粘連處硬膜呈黑色;腫瘤巨大，分塊切除。組織學檢查確診為腦膜黑色素細胞瘤。巨檢:黑色不規則形及零散組織一堆，質地軟，泥沙樣，部分組織帶有包膜，標本總體積約7.0cm×5.0cm×5.0cm。鏡檢:腫瘤組織由梭形細胞、豐滿梭形細胞、卵圓形上皮樣細胞構成，旋渦狀排列。胞漿較豐富，內見不均質黑色素顆粒，核卵圓形，部分含有空泡，核仁明顯，核分裂少見。腫瘤細胞之間亦可見黑色素顆粒聚集。局部可見出血。免疫組化結果顯示:Ki-67(+＜1%)，S-100(+)、HMB-45(NS)和 Vimentin(+)，EMA(-)、CK(-)和 PR(-)(見圖 2)。術后患者復視，惡心、嘔吐等癥狀消失。建議做放射治療，家屬及患者未采納。跟蹤隨訪一年，未見腫瘤復發及轉移。

2 討論

黑色素細胞由神經嵴衍生而來，多分散在腦底周圍溝、延髓后方及上頸脊髓的軟腦膜細胞之間［5］，因此該腫瘤多發生于顱底及椎管內。查閱文獻所報病例，發生于顱底及椎管不同節段病例較多，好發部位與文獻報告基本一致。腫瘤位于橋小腦角區有個別報告［1，6］。由于病例較少，目前病因未明。

該病診斷主要依據以下幾個方面:(1)臨床癥狀:臨床表現無特異性，腫瘤生長部位不同，臨床癥狀差異較大。腫瘤多位于顱底，常表現為顱神經功能障礙［7］;腫瘤膨脹性生長形成顱內占位或阻斷腦脊液循環通路發生梗阻性腦積水，表現為高顱壓;位于椎管，常出現相應節段占位效應。(2)影像學特征:CT平掃常表現為圓形、類圓形或略呈分葉形等或高密度影，增強出現強化影，腫瘤伴出血者表現為高密度影;MRI常表現為短T1高信號、短T2低信號，有文獻報道MRI信號特點與黑色素含量關系密切［8～10］。影像學檢查缺乏特異性表現，常誤診為腦膜瘤或膠質瘤，本例術前MRI擬診為膠質瘤，不除外腦膜瘤。(3)組織學特征:腫瘤多為單發，呈黑色或棕褐色，質地軟，帶包膜，通常與腦組織不粘連，根部與硬膜緊密相連，實體多為泥沙樣，目前文獻報告瘤體通常較大，多數在3～5cm，極少侵蝕周圍骨質。光鏡檢查腫瘤細胞分化較好，排列均勻，黑色素顆粒分布于細胞內外。腫瘤以梭形、飽滿梭形細胞及卵圓形或多角形上皮樣細胞構成，核圓形、卵圓形或空泡狀，核仁明顯，核分裂少見。免疫組化可見HMB45、S-100、vimentin陽性表達，EMA陰性表達，增殖活性低表達［1，11］。電鏡下可見胞漿內含有特征性的前黑色素小體及各種分化階段的黑色素小體，無橋粒及交指狀突起。

腦膜黑色素細胞瘤主要應與以下兩種惡性腫瘤相鑒別。(1)原發黑色素瘤:屬惡性黑色素瘤，用影像學方法無法鑒別;組織學大體觀見腦組織、腦膜及顱骨被黑色素腫瘤細胞侵潤，腫瘤邊界清楚，血運較為豐富，腫瘤體積差異較大;鏡下見腫瘤細胞大都含有豐富的黑色素顆粒，呈多角形或梭形，細胞異型性明顯，細胞核大，核分裂易見，腫瘤常伴出血、壞死并向周圍腦組織侵潤生長［12，13］。(2)繼發黑色素瘤:屬惡性腫瘤，身體其他器官黑色素瘤轉移至腦所致，腫瘤多位于大腦皮質或皮質與白質交界處，腦膜較少受累。

腦膜黑色素細胞瘤生物學行為呈良性生長，腫瘤組織有完整包膜，手術切除腫瘤是目前最有效的治療方法。術后是否給予放療存在爭議。趙燕等分析60例患者:完全切除加放療者復發率為28.6%;完全切除未加放療者復發率為13.8%;不完全切除加放療者復發率為33.3%;不完全切除未加放療者復發率為36.4%，得出結論術后放療對控制復發無意義［14］。張劍寧等報告4例患者全切除輔以放療，隨訪1～5年未發現復發［15］。

以上兩篇報告由于研究對象數量偏少，不能得出具有統計學意義的結論，故此認為術后是否輔助放療仍然有待于繼續觀察。以上報告說明術后存在復發可能，患者需要定期復查。到目前為止未發現腦膜黑色素細胞瘤轉移報告。本例報告意在提供病歷信息，提高對該病種的認識。

圖1 左額葉或額部見7.0cm×6.0cm×5.4cm大小欠規則形占位病變，略呈分葉狀，T1 WI呈高、低信號，T2 WI呈低、稍低信號增強掃描未強化;鄰近腦組織明顯受壓，并見片狀稍長T1長T2信號;左側腦室受壓明顯變窄，中線結構右偏

圖2 (1)梭形及豐滿梭形細胞，胞漿見不均質黑色素顆粒×100;(2)上皮樣細胞，呈漩渦狀排列×200(3)免疫組化結果顯示S-100(+)，×400;(4)免疫組化結果顯示Vimentin(+)，×400

［1］Kan P，Shelton C，Townsend J，et al.Primary malignant cerebellopontine angle melanoma presenting as a presumed meningioma:case report and review of the literature［J］.Skull Base，2003，13(3):159-166.

［2］Ahluwalia S，Ashkan K，Casey AT.Meningeal melanocytoma:clinical features and review of the literature［J］.Br J Neurosurg，2003，17(4):347-351.

［3］Clarke DB，Leblanc R，Bertrand G，et al.Meningeal melanocytoma.Report of a case and a historical comparison［J］.J Neurosurg，1998，88(1):116-121.

［4］Limas C，Tio FO.Meningeal melanocytoma("melanotic meningioma")Its melanocytic origin as revealed by electron microscopy［J］.Cancer，1972，30(5):1286-1294.

［5］阿克曼.回允中主譯.阿克曼外科病理學［M］.第9版，北京:北京大學醫學出版社，2006.2584-2586.

［6］Hamasaki O，Nakahara T，Sakamoto S，et al.Intracranial meningeal melanocytoma［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，2002，42(11):504-509.

［7］Litofsky NS，Zee CS，Breeze RE，et al.Meningeal melanocytoma:diagnostic criteria for a rare lesion［J］.Neurosurgery，1992，31(5):945-948.

［8］Offiah CJ，Laitt RD.Case report:Intracranial meningeal melanocytoma:a cause of high signal on T1-and low signal on T2-weighted MRI［J］.Clin Radiol，2006，61(3):294-298.

［9］Chen CJ，Hsu YI，Ho YS，et al.Intracranial meningeal melanocytoma:CT and MRI［J］.Neuroradiology，1997，39(11):811-814.

［10］Uematsu Y，Yukawa S，Yokote H，et al.Meningeal melanocytoma:magnetic resonance imaging characteristics and pathological features.Case report［J］.JNeurosurg，1992，76(4):705-709.

［11］Brat DJ，Giannini C，Scheithauer BW，et al.Primary melanocytic neoplasms of the central nervous systems［J］.Am J Surg Pothol，1999，23(7):745-754.

［12］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.湖北:湖北科學技術出版社，2005.744-745.

［13］吳 春，王 海，李南云，等.中樞神經系統黑色素細胞瘤10例臨床病理與超微結構分析［J］.診斷病理學雜志，2010，17(4):245-248.

［14］趙 燕，李南云，周曉軍，等.腦脊膜黑色素細胞瘤的臨床病理分析［J］.臨床與實驗病理學雜志，2002，18:46-49.

［15］張劍寧，章 翔，易聲禹，等.顱內腦膜黑色素細胞瘤的臨床與病理［J］.微侵襲神經外科雜志，1997，4:255-257.