創傷關節鏡下手術治療脛骨后側平臺骨折的療效分析

張 帆 羅曉東 葉 茂 汪志中 李寶豐

1.廣東省佛山市三水區人民醫院關節創傷骨科，廣東佛山 528100；2.廣州軍區廣州總醫院骨科，廣東廣州 510010

創傷關節鏡下手術治療脛骨后側平臺骨折的療效分析

張 帆1羅曉東1葉 茂1汪志中1李寶豐2

1.廣東省佛山市三水區人民醫院關節創傷骨科，廣東佛山 528100；2.廣州軍區廣州總醫院骨科，廣東廣州 510010

目的 觀察創傷關節鏡下手術治療脛骨平臺后側骨折的療效。 方法 選取30例累及脛骨平臺后側的脛骨近端骨折患者按入院順序隨機分為兩組，15例患者采用創傷關節鏡下手術治療作為觀察組，15例患者采用傳統的脛骨平臺后內側或后外側入路手術治療作為對照組。兩組患者隨訪0.5～1年，按Rasmussen評分標準對膝關節功能進行評分，采用Rasmussen放射學評分標準對患者骨折復位滿意度進行評價，觀察比較兩組患者評價情況。 結果 觀察組膝關節功能恢復優良率為93.33%，對照組為73.33%；觀察組膝關節骨折復位優良率為86.67%，對照組為66.67%，兩組差異均有統計學意義（均P＜0.05）。 結論 創傷關節鏡下治療脛骨平臺后側骨折創傷小，骨折愈合快，復位準確，術后膝關節功能恢復好，復位滿意率高。

脛骨平臺后側骨折；關節鏡；骨折復位

脛骨平臺后側骨折是平臺骨折中較為特殊的一種類型，由于其解剖位置靠后且與血管鄰近，給切開復位內固定帶來較大的困難。脛骨平臺后側骨折患者若未能在骨折早期進行有效治療，可發生慢性塌陷，致使膝關節功能明顯受損[1]。近年來對于此類型骨折的處理一直存在諸多爭論。隨著創傷關節鏡發展越來越成熟，且在臨床上得到廣泛應用，目前將其用于治療脛骨平臺后側骨折的相關報道日益增多，本文通過對15例患者進行創傷關節鏡手術治療，以觀察其臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2010年1月～2012年1月收治的30例脛骨平臺后側骨折患者，其中，男19例，女11例；年齡25～71歲，平均（45.6±8.5）歲；致傷原因：交通傷 10例，墜落傷8例，其他傷2例；后內側骨折18例，后外側骨折12例，均為單側新鮮閉合性骨折；按Schatzker分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型8例；患者入院時均表現為患膝疼痛，且活動明顯受限；術前均行膝關節正側位X線片及三維重建掃描等影像學檢查，以明確骨折類型及骨折移位情況。將30例患者按入院順序隨機分為兩組并取得患者知情同意，15例患者采用創傷關節鏡下手術治療作為觀察組，15例患者采用傳統的脛骨平臺后內側或后外側入路手術治療作為對照組。兩組一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組患者采用硬膜外麻醉，常規置入關節鏡，仔細探討關節內結構，觀察骨折塊移位及軟骨面塌陷等情況，同時觀察半月板及韌帶是否發生損傷，對于半月板撕裂者在關節鏡下給予次全切或部分切除，對于發生前交叉韌帶損傷者，采用等離子刀熱療緊縮處理[2]。根據骨折分型分別給予相應的復位固定，Ⅰ型骨折：推擠骨塊復位，采用克氏針臨時固定，復位滿意后，關節鏡監視下采用2～3枚左右空心螺釘經皮固定；其他3種類型骨折，先在擬放置支持鋼板側作一縱形切口，充分顯露骨折線，在骨折下下方2 cm處開一長約1.5 cm，寬1.0 cm大小的骨窗[3]，采用專用頂棒撬撥沖頂，在關節鏡的監視下將塌陷的關節面復位，然后取自體髂骨植入骨缺損區，采用鋼板固定。術后常規應用抗生素，將患肢抬高，維持膝關節為伸直位，并加壓包扎48 h，解除包扎后，進行CPM功能鍛煉，每日2次。合并韌帶或半月板損傷者采用長腿支具固定，術后10～12周扶拐不負重行走，術后3個月時進行X線檢查觀察骨折愈合情況，骨折完全愈合后可逐漸負重行走。對照組根據患者脛骨平臺骨折為后外側或后內側分別選擇后外側或后內側入路手術治療，術后治療同觀察組。

1.3 療效評價

兩組患者隨訪0.5～1年。①按Rasmussen評分標準對膝關節功能進行評分：疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關節活動度及穩定，每項各6分，共30分。優：≥27分；良：20～26分；可：10～19分；差：6～9分。②采用 Rasmussen放射學評分標準對患者骨折復位滿意度進行評分：髁塌陷、髁寬增加、膝內翻或膝外翻，每項各6分，總分為18分。優：18分；良：12～17分；可：6～11 分；差：＜6 分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者膝關節功能恢復情況比較

觀察組膝關節功能恢復優良率為93.33%，對照組為73.33%，兩組差異有統計學意義（χ2=6.682，P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者膝關節功能恢復情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者骨折復位滿意情況比較

觀察組膝關節骨折復位優良率為86.67%，對照組為66.67%，兩組差異有統計學意義（χ2=6.835，P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組患者骨折復位滿意情況比較[n（%）]

3 討論

脛骨平臺后側骨折多由于膝關節處于半屈位或屈曲位時在垂直或內外翻應力，股骨髁撞擊平臺后方引起。隨著現代骨科醫療技術的發展及治療理念的更新，脛骨平臺骨折的治療從過去的堅強內固定轉變為生物學固定，即現在對脛骨平臺后側骨折的治療不僅注重骨折本身的治療，而且也注意半月板及韌帶等組織的保護及其損傷的治療[4]。脛骨平臺后側骨折主要包括脛骨平臺后內側骨折和后外側骨折，而且在骨折時常合并半月板及韌帶損傷，膝關節功能受到直接的影響。對于其治療原則為解剖復位關節面，恢復關節穩定性，盡早進行功能鍛煉，降低并發癥。傳統的切開復位內固定難以達到上述要求[5]。而膝關節鏡的誕生及應用，則使脛骨平臺后側骨折的治療上了一個新的臺階。

創傷關節鏡下手術治療脛骨平臺后側骨折時，手術視野開闊清晰，可直視看到半月板及交叉韌帶等組織結構的損傷，也可直觀了解到骨折移位情況，利于清除關節內積血及軟骨碎片，處理合并損傷[6]，而且為骨塊復位及固定也提供了良好的條件，可預防游離體的形成。同時還能直觀了解關節軟骨復位情況，降低了后期創傷性關節炎的發生。另外，采用創傷關節鏡下手術治療脛骨后側骨折時，手術切口小，軟組織剝離少，也不需要打開關節囊，關節腔未暴露，可減少感染、粘連等并發癥的發生[7]，為骨折愈合及膝關節功能恢復創造良好的生物學環境。術后可早期進行功能鍛煉，促進膝關節功能的恢復。

Ohdera等[8]對19例關節鏡手術與9例開放手術結果進行比較，發現兩組患者手術時間及手術效果差異無統計學意義，但是關節鏡手術組患者關節功能恢復滿意度及骨折解部復位率明顯高于開放手術組患者，差異具有統計學意義。從本組研究也可以看出，觀察組患者術后膝關節功能恢復優良率明顯高于對照組，骨折復位優良率也明顯高于對照組，兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。

有文獻報道指出，Schatzker分型Ⅰ～Ⅳ型是創傷關節鏡下手術治療脛骨平臺后側骨折的適應證，其中，Ⅲ型骨折采用關節鏡下手術治療是公認的首選處理方法。對于Ⅴ型骨折則應根據其CT等影像學檢查結果進行綜合判斷[9]。目前，多認為骨折移位或塌陷超過5 mm，平臺傾斜角度超過5°，合并關節腔內其他結構損傷的不穩定關節內骨折是采用創傷關節鏡下手術治療的指征[10]。本組研究中，筆者均嚴格篩選手術病例，取得了滿意的手術效果。

綜上所述，相對于傳統的脛骨平臺后外側入路或后內側入路手術，采用創傷關節鏡下手術治療脛骨平臺后側骨折，手術創傷小，患者膝關節功能及骨折復位效果好，在嚴格掌握手術適應證的情況下，是治療脛骨平臺后側骨折的有效方法。

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Analysis of clinical therapeutic effect of invasive arthroscopic surgical treatment for tibial posterior plateau fracture

ZHANG Fan1LUO Xiaodong1YE Mao1WANG Zhizhong1LI Baofeng2
1.Department of Joint Trauma Orthopedics,the People's Hospital of Sanshui District in Foshan City,Guangdong Province,Foshan 528100,China;2.Department of Orthopedics,Guangzhou Military Command Guangzhou General Hospital,Guangdong Province,Guangzhou 510010,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of invasive arthroscopic surgical treatment for tibial posterior plateau fracture.Methods30 cases of proximal tibial fracture patients involved back side of tibial plateau were selected and randomly divided into two groups.15 cases of patients treated with traumatic arthroscopic surgery were divided into the observation group,15 cases of patients treated with traditional tibial plateau side or posterolateral approach surgery were divided into the control group.Patients of the two groups were followed up for 0.5-1 years,knee-joint function score was evaluated by Rasmussen standard,patients'satisfaction with fracture reduction was evaluated by Rasmussen radiological standard.The evaluation results of the two groups were observed.ResultsThe excellent and good rate of knee-joint function recovery in the observation group was 93.33%,which was 73.33%in the control group;the excellent and good rate of knee-joint fracture reduction in the observation group was 86.67%,which was 66.67%in the control group,the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe trauma of arthroscopic treatment for tibial plateau posterior fracture is small,fracture is healing fast and its reduction is accurate,which has high satisfaction rate of knee-join functional recovery and reduction.

Posterior fracture of tibial plateau;Arthroscopy;Fracture reduction

R683.42

A

1673-7210（2012）08（c）-0033-03

國家自然科學基金（81000819）。

張帆（1980.10-），男，漢族，湖南婁底人，碩士研究生，主治醫師。

2012-07-16 本文編輯：程 銘）