PRVC通氣模式治療老年慢性阻塞性肺病致呼吸衰竭的臨床療效及其對肺氣壓傷的預防作用

伍滔

湖南省湘潭市中心醫院，湖南湘潭 411100

PRVC通氣模式治療老年慢性阻塞性肺病致呼吸衰竭的臨床療效及其對肺氣壓傷的預防作用

伍滔

湖南省湘潭市中心醫院，湖南湘潭 411100

目的 分析研究PRVC通氣模式在治療老年慢性阻塞性肺?。–OPD）引起的呼吸衰竭的臨床療效及其對肺氣壓傷的預防作用。 方法 選取我院46例老年COPD并呼吸衰竭患者，并將患者隨機分為研究組（23例）和對照組（23例）。研究組采取 PRVC通氣模式，對照組的治療方法是同步間歇指令通氣（SIMV），在通氣治療4 h及2 d后，分別觀察兩組生命體征、呼吸力學指標及動脈血氣指標的變化。 結果 ①生命體征：治療4 h及2 d后，兩組心率、血壓等生命體征比較差異無統計學意義（P＞0.05）。②血氣指標：治療4 h后，研究組pH及PaCO2改善不如對照組明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），其他血氣指標組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療2 d后兩組各血氣指標差異均無統計學意義（P＞0.05）。③呼吸力學指標：治療4 h及2 d后，研究組呼氣峰壓均明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義 （P＜0.05），兩組其他呼吸力學指標比較差異均無統計學意義 （P＞0.05）。 結論 采用PRVC通氣模式對于治療老年COPD致呼吸衰竭既能迅速有效地改善動脈血氣分析又能確保吸氣峰壓維持在較低的范圍，從而有效地降低氣壓傷出現的危險。

壓力調節容量控制通氣；慢性阻塞性肺?。缓粑ソ?；預防

老年慢性阻塞性肺?。–OPD）致呼吸衰竭的主要治療方法是機械通氣，并且臨床研究已經證實科學合理的機械通氣模式可以有效改善患者低氧血癥，糾正酸中毒或高碳酸血癥，其中應用最廣泛的就是同步間歇指令通氣（SIMV）模式，但是臨床實踐中發現老年COPD患者多合并多種基礎疾病，尤其是支氣管肺部病變等導致氣道阻力過大，通氣時氣道風壓過高而發生肺氣壓傷[1]。因此如何在改善通氣緩解呼吸衰竭的同時，盡可能地減少肺氣壓傷是呼吸科臨床研究的一個重要方向。壓力調節容量控制通氣（PRVC）是一種智能化通氣模式，容量控制和壓力控制結合，可以在改善肺通氣的同時，有效控制吸氣壓力及氣道峰壓，減少肺氣壓傷[2]，本文筆者選擇COPD致呼吸衰竭的老年患者，分別給上述兩種機械通氣模式，比較不同通氣方法對患者生命體征、動脈血氣指標、呼吸力學指標的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年6月～2012年5月收治的46例老年COPD致呼吸衰竭需行機械通氣患者，其中，男27例，女19例，平均年齡（83.2±5.3）歲。患者均符合2007年中華醫學會呼吸病學分會制訂的COPD診治標準[3]及Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準，即血氧分壓（PaO2）＜ 60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg：患者均合并高血壓、冠心病、糖尿病、關節炎等老年慢性病中的一種或幾種，排除有明顯心、肝、腎功能衰竭者，排除合并惡性腫瘤者。全部46例患者隨機分為研究組（23例）和對照組（23例），兩組性別、年齡、病程、呼吸頻率、動脈血氣指標等比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。 見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 男/女（例）年齡（歲）病程（年）呼吸頻率（次/min） pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）研究組對照組χ2/t值P值14/9 13/10 0.096＞0.05 82.6±6.1 83.2±5.4 0.145＞0.05 30.8±9.9 30.5±10.3 0.037＞0.05 17.8±8.8 18.2±8.4 0.351＞0.05 7.18±0.13 7.22±0.07 0.286＞0.05 104±28 105±25 0.422＞0.05 51±16 50±18 0.395＞0.05

1.2 方法

兩組患者均入重癥監護室，給予常規的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度監測，給予化痰、平喘、抗感染藥物，行氣道濕化，促進患者排痰，預防感染，注意營養支持，并保證水電解質平衡。在常規治療的基礎上，全部患者均進行氣管插管，行呼吸機機械通氣治療，采用Maquet Servoi呼吸機，研究組患者采用PRVC模式，對照組患者采用SIMV模式，兩組通氣設置參數為，預設潮氣量（VT）6～10 mL/kg、呼吸頻率（f）12～16 次/min、吸氣時間（Tinsp）1.0～1.3 s、吸入氣氧濃度（FiO2）0.3～0.6、呼氣末正壓（PEEP）3～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。機械通氣中注意觀察患者生命體征、精神狀態及情緒改變，如發現情緒煩躁、精神異常者，可給予少量鎮靜劑，保證人機配合良好。

1.3 觀察項目

通過監護儀記錄觀察兩組通氣治療2 h及2 d時生命體征的心率、血壓、呼吸頻率），采用GEM Premier 3000血氣分析儀測定患者通氣治療4 h及2 d時動脈血氣指標（pH、PaCO2、PaO2），并計算氧合指數（PaO2/FiO2），通過呼吸機監測觀察患者呼氣力學指標[吸氣峰壓（PIP）、氣道平均壓（MAP）、分鐘通氣量（MV）]。

1.4 統計學方法

本文數據資料輸入SPSS 17.0軟件進行分析處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組通氣后生命體征比較

通氣治療4 h及2 d后，兩組心率、血壓等生命體征差異無統計學意義（P＞0.05）；但是通氣2 d后，兩組患者心率均明顯下降（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組血氣指標改變情況

治療4 h后，研究組pH低于對照組，PaCO2高于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），其他血氣指標組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療2 d后兩組各血氣指標差

表2 兩組通氣后生命體征比較（±s）

表2 兩組通氣后生命體征比較（±s）

注：與本組通氣后4 h比較，△P＜0.05

組別 通氣后4 h HR（次/min） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg）研究組對照組t值 P值130±17 127±21 1.316＞0.05 113±24 111±26 1.027＞0.05通氣后2 d HR（次/min） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg）71±13 67±12 1.947＞0.05 79±12△81±10△1.055＞0.05 129±11 125±9 1.549＞0.05 73±5 68±4 1.733＞0.05

異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3?？梢奝RVC短期內糾酸能力略差于同步間歇指令通氣 。

表3 兩組血氣指標改變情況（±s）

表3 兩組血氣指標改變情況（±s）

組別通氣后4 h pH PaCO2（mm Hg）PaO2（mm Hg）通氣后2 d pH PaCO2（mm Hg）PaO2（mm Hg）研究組對照組t值 P值7.28±0.19 7.40±0.21 3.024＜0.05 65±14 47±8 7.812＜0.05 117±24 120±28 1.347＞0.05 7.45±0.05 7.42±0.05 0.095＞0.05 47±10 45±9 1.216＞0.05 128±14 125±22 1.391＞0.05

2.3 呼吸力學指標

通氣2 d后患者吸氣峰壓、氣道平均壓分鐘通氣量都有所下降，但通氣治療4 h及2 d后，研究組吸氣峰壓均明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組其他呼吸力學指標差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組呼吸力學指標比較（±s）

表4 兩組呼吸力學指標比較（±s）

組別通氣后4 h PIP（cm H2O）MAP（cm H2O）MV（L/min）通氣后2 d PIP（cm H2O）MAP（cm H2O）MV（L/min）研究組對照組t值P值26.8±7.9 36.2±9.5 5.498＜0.05 12.5±2.9 13.6±2.4 0.966＞0.05 7.97±2.73 8.92±1.46 0.934＞0.05 23.1±7.4 33.7±11.3 6.327＜0.05 9.2±3.2 9.7±3.9 0.414＞0.05 6.15±1.14 5.93±0.62 0.308＞0.05

2.4 肺氣壓傷

整個機械通氣過程中，研究組患者呼吸衰竭癥狀緩解，未出現死亡病例，而研究組2例患者出現氣胸死亡。

3 討論

由于老年COPD常伴有臟器功能衰退、營養不良以及其他并發癥，因此，咳嗽反射差，氣道對分泌物及嘔吐物的清除作用差，在COPD急性發作時容易發生窒息，再加之患者肺部有著嚴重的感染病情，對于通氣和換氣功能起到了抑制作用，故極易發生呼吸衰竭和肺性腦??；機械通氣本應能夠有效地對呼吸衰竭患者進行搶救，但是由于老年 COPD患者由于營養不良、消瘦等，常伴有臉型異常，面罩密封性較差，機械通氣實施效果受到一定影響[4]。因此，對于老年 COPD致呼吸衰竭患者應根據患者情況及時進行氣管插管，建立人工氣道后行呼吸機輔助通氣治療，以有效降低患者病死率[5]。

在治療COPD患者呼吸衰竭時，SIMV通氣模式是目前比較常用的，而且其療效已得到臨床研究證實[6]。該模式的工作原理就是自主呼吸和間歇正壓通氣兩種通氣模式的有效結合，通過機械通氣呼吸支持保證患者得到足夠有效通氣量。老年 COPD患者的肺部嚴重感染，加之通氣受限，導致低氧血癥和（或）高碳酸血癥的出現，而此時SIMV通氣模式能夠通過自主呼吸觸發呼吸機工作而增強通氣，從而改善低氧血癥、高碳酸血癥。但是老年 COPD患者氣道阻力大，肺組織常年受損嚴重，支氣管扭曲變形，加之COPD急性發作時伴炎癥，會出現大量的滲出液及黏液，進一步加大了氣道阻力，而SIMV下，呼吸機可根據自主呼吸主動加大潮氣量，導致氣道壓力過高，比較容易引起肺部氣壓傷。

PRVC通氣模式能在保護肺組織，避免氣壓傷的前提下，有效地改善急性呼吸衰竭，對于COPD合并呼吸衰竭患者有著明確的療效。在PRVC模式下，呼吸機主機對每一次通氣都測算容積/壓力關系，并根據結果調節下一次吸氣壓力水平，并且通過主機調控使潮氣量隨著氣道阻力、肺順應性等的改變而改變，以調節實際潮氣量維持在相對穩定的預設水平。而容量控制時除氣道壓力上限報警出現外，潮氣量基本不變，并且吸氣時的減速波形可使維持相同潮氣量所需的壓力水平降低[7]。

本文中，兩種通氣模式用于治療COPD致呼吸衰竭，通氣治療后，兩組心率、血壓等生命體征差異無統計學意義，且心率均明顯下降；但在治療4 h后，研究組pH低于對照組，PaCO2高于對照組，說明研究組在早期改善pH及PaCO2效果略差，而在通氣2 d后，兩組pH及PaCO2無明顯差異，原因可能在于氣管插管機械通氣早期，存在一定程度的人機對抗[8]，加之氣道阻力明顯升高，研究組通氣時實際潮氣量可能低于預定潮氣量，使得肺泡通氣量略低，導致早期對pH及PaCO2的改善略差于對照組，而研究組在保證臨床療效的同時，各時間點吸氣峰值壓力均低于對照組，避免了肺氣壓傷，保證了機械通氣的安全性。

總之，筆者認為，采用 PRVC通氣模式治療老年 COPD致呼吸衰竭，可有效地改善動脈血氣分析，又能確保吸氣峰壓維持在較低的范圍，防止氣壓傷的出現，保證了機械通氣的有效性和安全性，值得應用。

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Clinical efficacy and lung crushed prevention of PRVC ventilation mode in the treatment of elderly COPD with respiratory failure

WU Tao
The Central Hospital of Xiangtan City in Hu'nan Province,Xiangtan 411100,China

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of PRVC in the treatment of respiratory failure caused by elderly COPD and its preventive effect on pulmonary barotrauma.Methods46 cases of elderly COPD patients suffered from respiratory failure,were randomly divided into study group(23 cases)and control group(23 cases).The study group was given PRVC ventilation treatment,the control group was given intermittent mandatory ventilation (SIMV),after 4 h and 2 d of treatment,vital signs,respiratory mechanics and arterial blood gas changes were observed.Results①Vital signs:4 h and 2 d after treatment,heart rate,blood pressure and other vital signs of the two groups were not significant(P＞0.05).②Blood gas analysis:after 4 h treatment,the pH and PaCO2of the study group improve less obvious than that of control group,the difference was statistically significant between the two groups(P＜0.05),but the other blood gas between two groups was not significant(P＞0.05);2 d after treatment,blood gas of two groups were not significantly different(P＞0.05).③Respiratory mechanics:4 h and 2 d after treatment,the peak expiratory pressure of study group was significantly lower than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05),the other respiratory mechanics index were not significantly different(P＞0.05).ConclusionPRVC ventilation mode for the treatment of elderly COPD with respiratory failure,can quickly and effectively improve arterial blood gas analysis while ensuring peak inspiratory pressure maintained in the lower range,thus effectively reduce the risk of barotrauma.

PRVC;COPD;Respiratory failure;Prophylaxis

R563

A

1673-7210（2012）08（c）-0066-03

伍滔（1978.6-），男，漢族，碩士，主治醫師；研究方向：呼吸系統疾病的診斷及治療。

2012-06-07 本文編輯：馮 婕）