CT血管造影在孤立性腸系膜上動脈夾層中的診斷價值

杜 亮 邱曉明

1.湖北省黃石市煤炭礦務局職工醫院影像科，湖北黃石 435000；2.湖北省黃石市中心醫院放射影像科，湖北黃石 435000

CT血管造影在孤立性腸系膜上動脈夾層中的診斷價值

杜 亮1邱曉明2▲

1.湖北省黃石市煤炭礦務局職工醫院影像科，湖北黃石 435000；2.湖北省黃石市中心醫院放射影像科，湖北黃石 435000

目的 探討螺旋CT血管造影（CT angiogaphy，CTA）及其后處理技術在孤立性腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）夾層診斷中的應用價值。方法 回顧性分析5例CTA診斷的孤立性SMA夾層病例臨床資料及影像特征。結果5例患者CT軸面源像及后處理重建圖像可清晰顯示SMA夾層真假腔、動脈瘤樣擴張、剝離內膜片、繼發血栓范圍、有無腸道缺血表現、分支血管受累情況等。結論 CTA技術能夠精確評估孤立性SMA夾層病變情況，可作為孤立性SMA夾層首選檢查方法。

腸系膜上動脈；夾層；孤立性；體層攝影術，X線計算機

孤立性腸系膜上動脈夾層臨床少見，隨著醫學影像技術尤其是螺旋CT血管成像技術的快速發展，近年來其發現日益增多。本文回顧性分析5例孤立性腸系膜上動脈夾層病例臨床及影像學資料，探討CTA技術在孤立性SMA夾層診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年11月～2011年2月湖北省黃石市中心醫院收治的的5例孤立性SMA夾層患者臨床及影像學資料，所有患者均為男性，年齡49～67歲，平均56歲。臨床表現為突發中上腹部持續性中至重度腹痛，時間6 h～2 d。2例疼痛向背部放射，2例伴惡性嘔吐，2例既往有高血壓病史。體檢3例患者上腹部有壓痛，無反跳痛。實驗室檢查血常規、凝血酶原時間、激活凝血酶原時間未見明顯異常。

1.2 診斷方法

全部5例患者均行腹部動脈期CTA檢查，CT使用美國GE公司Lightspeed 64 VCT多層螺旋CT掃描儀,用0.625 mm層厚重建圖像并傳輸至GE ADW4.4后處理工作站，應用容積再現（VR）、曲面重建（CPR）、多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）等重建技術結合軸位圖像觀察腹腔動脈。發現SMA內內膜片影、雙腔結構、半月形充盈缺損并有潰瘍與動脈腔相通三個征象中至少一個征象，同時主動脈無夾層表現診斷為孤立性SMA夾層。

2 結果

本組5例患者在CTA重建圖像上SMA主干及主要分支顯示清晰。橫斷面圖像及MPR、CPR圖像均可示SMA內線樣低密度的剝離內膜瓣影（圖1）及真假腔影（圖2，示SMA內膜片影及遠段血管內血栓形成），4例可見假腔內低密度血栓形成。顯示內膜破裂口2例。4例患者腹主動脈壁可見管壁增厚、鈣化等動脈粥樣硬化征象，2例可見SMA周圍脂肪間隙模糊。MIP及VR圖像（圖3，示SMA真腔部分閉塞，多根空回腸動脈分支受累）顯示4例動脈真腔變窄，1例分支血管受累變細，1例伴瘤樣擴張，血管內部病變則顯示不理想。

全部患者均行抗凝、支持等內科治療，12 h～3 d后癥狀開始顯著緩解，1周～10 d后出院。出院后經門診或電話隨訪3～12個月，隨訪期間無明顯腹痛癥狀復發。

3 討論

孤立性SMA夾層既往少見，約占孤立性內臟動脈夾層的2/3。隨著CT等影像診斷技術進展，報道例數顯著增多[1-4]。男女發病比例約5∶1，平均年齡55歲左右[1,5-6]。其發生機制尚不清楚，高危因素包括高血壓、結締組織疾病、血管炎、動脈粥樣硬化、外傷等。SMA夾層第一破口通常距離動脈起始部1.5～3.0 cm處，即SMA相對固定段與游離段的移行處，此處管壁彎曲度大的特殊解剖因素引起的血液切應力可能是該病的重要病因[7]。

圖1 孤立性腸系膜上動脈橫斷面圖像

圖2 孤立性腸系膜上動脈矢狀面MPR圖像

圖3 孤立性腸系膜上動脈矢狀面MIP圖像

SMA夾層發生時，管壁中膜撕裂、剝離形成真假腔，動脈真腔受壓變窄或塌陷后，造成相應器官的缺血和功能障礙。SMA夾層臨床表現多樣，常見為上腹部疼痛，可伴有惡心、嘔吐、腹脹等，與其他急腹癥臨床癥狀類似，部分患者可無任何臨床癥狀而被偶然發現[5]。夾層動脈瘤破裂可導致腹腔大出血危及患者生命。

孤立性SMA夾層臨床癥狀與其他急腹癥相似，容易誤診漏診。CT平掃發現動脈周圍脂肪影模糊時可以提示急性夾層[5]，機制可能為夾層引起的動脈周圍炎癥反應，此炎癥反應刺激內臟神經叢引起腹痛，并且疼痛程度與夾層長度呈正相關[3]。CTA檢查具有掃描速度快、掃描范圍大、可同時觀察腹部血管外情況等優勢，為診斷孤立性SMA夾層的首選影像學方法[8]。孤立性SMA夾層增強CT橫斷面影像常表現為管腔內充盈缺損影，與真腔間可見低密度內膜瓣影，可伴動脈瘤樣擴張，破裂口可不明顯。發現腹腔干或SMA內血栓時亦應高度警惕SMA夾層[3,6]。增強CT橫斷面影像配合CTA圖像后處理技術能進一步清晰顯示夾層內膜片及動脈真假腔、夾層累計范圍、真假腔管徑、有無血栓形成、主要分支血管是否受累、是否存在其他并發癥如腸缺血或壞死、夾層破裂出血等。

目前腹腔內臟動脈夾層治療方案尚有爭議。偶然發現、無明顯癥狀患者可暫行臨床觀察；大部分無明顯腸缺血及動脈破裂的患者可試用抗凝劑保守治療，其中多數預后良好，部分患者存在腹痛復發現象，但均輕微[3]。保守治療癥狀仍無法緩解時可考慮介入治療，當出現腸壞死、動脈先兆破裂、動脈瘤樣擴張進行性發展等情況時應給予傳統外科手術治療[1-2]。

綜上所述，孤立性SMA夾層好發于50歲左右的男性，臨床常表現呈急腹癥表現，CTA技術能夠提供全面的影像信息，對于早期、準確診斷SMA夾層具有重要意義，可作為孤立性SMA夾層首選檢查方法。

[1]Wu XM，Wang TD，Chen MF.Percutaneous endovascular treatment for isolated spontaneous superior mesenteric artery dissection：report of two cases and literature review[J].Catheter Cardiovasc Interv，2009，73（2）：145-151.

[2]Cho BS，Lee MS，Lee MK，et al.Treatment guidelines for isolated dissection of the superior mesenteric artery based on follow-up CT findings[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2011，41（6）：780-785.

[3]Yun WS，Kim YW，Park KB，et al.Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，37（5）：572-577.

[4]Carter R，O'Keeffe S，Minion DJ，et al.Spontaneous superior mesenteric artery dissection：report of 2 patients and review of management recommendations[J].Vasc Endovascular Surg，2011，45（3）：295-298.

[5]D'Ambrosio N，Friedman B，Siegel D，et al.Spontaneous isolated dissection of the celiac artery：CT findings in adults[J].Am J Roentgenol，2007，188（6）：506-511.

[6]Leung DA，Schneider E，Kubik-Huch R，et al.Acute mesenteric ischemia caused by spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery：treatment by percutaneous stent placement[J].Eur Radiol，2000，10（12）：1916-1919.

[7]Park YJ，Park CW，Park KB，et al.Inference from clinical and fluid dynamic studies about underlying cause of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J].J Vasc Surg，2011，53（1）：80-86.

[8]Takayama T，Miyata T，Shirakawa M，et al.Isolated spontaneous dissection of the splanchnic arteries[J].J Vasc Surg，2008，48（2）：329-333.

The value of CT angiography diagnosis in isolated superior mesenteric artery dissection

DU Liang1QIU Xiaoming2▲
1.Department of Radiology,Coal and Mine Administration Workers'Hospital of Huangshi City,Hubei Province,Huangshi 435000,China;2.Department of Radiology,the Central Hospital of Huangshi City,Hubei Province,Huangshi 435000,China

ObjectiveTo investigate the application value of spiral CT angiography(CT angiography,CTA)and its processing technology diagnosis in isolated mesenteric artery (superior mesenteric artery,SMA)dissection.MethodsThe clinical data and imaging characteristics of isolated SMA dissection by CTA diagnosis from 5 cases were retrospectively analyzed.ResultsThe CT-axis source images and post-processing reconstructed images of the 5 cases,clearly showed the SMA dissection true and false lumen,aneurisma-like expansion,stripped intimal flap,secondary thrombotic range,the intestinal ischemia or not,branch vessel involvement and so on.ConclusionCTA technology can accurately assess the lesion of the isolated SMA dissection,which can be used as the first test of the isolated SMA dissection.

Superior mesenteric artery;Dissection;Isolated;Tomography,X-ray computor

R657.2

A

1673-7210（2012）08（c）-0105-02

▲通訊作者

2012-05-30 本文編輯：谷俊英）