動態測定血清甲狀腺素水平在重癥肺炎患者病情評價和預后預測中的價值

羅偉雄， 羅偉文

(中山大學附屬梅州醫院， 廣東 梅州 514031)

重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統明顯受累的表現。2007年美國胸科學會(ATS)的治療指南中對重癥肺炎制定了新的診斷標準［1］，其既可發生于社區的獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)，也可發生于醫院的獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)中。重癥肺炎由于嚴重感染、缺血缺氧、休克、應激反應等原因，血清甲狀腺素水平常有不同程度的降低。本研究觀察了62例重癥肺炎患者血清甲狀腺素水平動態變化，旨在探討血清甲狀腺素水平與重癥肺炎患者病情嚴重程度及預后的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:病例均為2010年7月至2011年10月收治我院ICU的符合重癥肺炎診斷標準的患者，均無原發性甲狀腺疾病史，無服用抗甲狀腺藥物和甲狀腺手術史。年齡20－70歲。共納入患者62例，男35例，女27例，平均年齡42.3歲。其中46例好轉，16例死亡。62例重癥肺炎患者均在入住ICU后24 h內、72h和第7天，按APACHEⅡ評分系統需要的參數收集數據，計算評分，按所得分值分為3組:其中 APACHEⅡ分值＜15分者為A組，分值15－20分者為B組，分值＞20分者為C組。對照組為25例健康體檢者，其中男15例，女10例，年齡32－66歲，平均46.5歲。

1.2 研究方法:25例健康體檢者和入選患者入院后均于凌晨空腹采肘靜脈血2 mL，離心、分離血清，用放射免疫方法測定三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)促甲狀腺素(TSH)水平。儀器使用美國雅培公司生產的ABBOTT AXSYM Plus全自動化學發光免疫分析儀，試劑由北京科美東雅生物技術試劑有限公司提供，正常參考值范圍是:T31.34－2.73nmoL/L，T46.09－12.23ug/dL，TSH 0.340－5.60uIU/mL。操作嚴格按試劑說明書進行，質控檢測均在范圍內。檢測對象于取血前2個月內未用過影響甲狀腺代謝的藥物。

2 結果

2.1 APACHEⅡ評分:各組重癥肺炎患者血清甲狀腺素激素水平與對照組血清甲狀腺素激素水平比較:各組重癥肺炎患者血清甲狀腺素激素水平均顯著升高，與對照組比較均有顯著性差異(P＜0.01)，APACHEⅡ評分分值越高，血清甲狀腺激素水平升高越顯著，各組之間比較均有顯著性差異(P＜0.01)。重癥肺炎患者血清甲狀腺素水平與APACHEⅡ評分相關性分析提示血清甲狀腺素水平與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(P＜0.01)。見表1－3。

表1 24h內重癥肺炎患者APACHEⅡ評分與血清甲狀腺激素水平的關系

表2 72h重癥肺炎患者APACHEⅡ評分與血清甲狀腺激素水平的關系

表3 第7天重癥肺炎患者APACHEⅡ評分與血清甲狀腺激素水平的關系

2.2 存活組與死亡組患者血清甲狀腺素激素水平及APACHEⅡ評分比較:死亡組患者血清甲狀腺素激素水平顯著低于存活組患者，死亡組APACHEⅡ評分顯著高于存活組，兩組比較均有顯著性差異(P＜0. 01)。見表4。

表4 死亡組與存活組患者血清甲狀腺素激素水平及APACHEⅡ分值比較

3 討論

危重病患者雖無甲狀腺本身病變，但血清中T3、T4、rT3、TSH水平改變，統稱為“甲狀腺功能正常性病變綜合征”(sick euthyroid syndrome，SES)。重癥肺炎病死率較高，其病理生理改變為低氧和組織低灌注。而危重疾病引起血清甲狀腺激素水平的變化，尤其是低T3、T4血癥被認為是反映疾病嚴重程度的一項有價值指標［2］。

本研究62例重癥肺炎患者血清甲狀腺激素測定結果顯示:重癥肺炎患者存在SES，表現為T3、T4減低，其改變與病情的嚴重程度有關。這一結果與楊春紅等人研究相一致［3］。死亡16例患者T3、T4比存活組明顯降低。其機理可能為:①機體的自我反饋保護作用。以降低機體基礎代謝，減少組織器官耗氧量。同時危重病患者存在不同程度的缺氧、酸堿平衡失常和熱能攝入不足、機體呈分解代謝紊亂狀態等因素也與甲狀腺激素降低有關。②T4與甲狀腺球蛋白結合受到抑制。③疾病處于應激狀態時糖皮質激素等分泌增加，抑制T4轉化。④甲狀腺激素分泌受到抑制而代謝轉化加速，引起血循環中甲狀腺激素減少，而血TSH則無明顯變化［4］;⑤呼吸道疾病大多是因為感染誘發缺氧加重，感染可產生一系列細胞因子，如白介素－2、白介素－4、腫瘤壞死因子、干擾素γ，可抑制TSH生物活性，抑制T4脫碘為 T3［5］;⑥危重病患者營養狀況差、白蛋白、甲狀腺球蛋白下降等可引起T4、T3水平下降;⑦高應激狀態下，肝、腎功能下降可影響甲狀腺激素的代謝［6］。

近年來，APACHEⅡ評分系統是重癥病房應用最廣泛和最權威的危重病情評價系統。但在臨床實踐中也有許多的局限性，首先表現在收集的參數較多，步驟不夠簡明，容易受主客觀因素的影響;其次需要較多的精密貴重的儀器，基層醫院往往難以普及開展。而甲狀腺素水平檢查價格相對便宜且簡單易行，是一項客觀指標，本研究顯示，臨床上通過監測T3、T4、TSH動態變化，對評估重癥肺炎患者病情嚴重程度及預后有一定價值，值得進一步研究和推廣。

［1］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44(Suppl 2):S27－S71.

［2］白曉芳.慢性阻塞性肺疾病患者甲狀腺激素水平觀察［J］.臨床薈萃，2002 ，17(7):374.

［3］楊春紅，肖瑯，高志民.呼吸衰竭患者甲狀腺激素水平的變化及臨床意義［J］.天津醫科大學學報，2005，11(2):269－273.

［4］楊桂玲，李萍.80例危重病血甲狀腺激素變化的觀測［J］.醫師進修雜志，2004 ，27(9):33.

［5］Monig H，Arendt T，Meyer M，et al.Activation of the hypothalamo－pituitary－adrenal axis in response to septic or non－septic diseases:implications for the euthyroid sick syndrome［J］.Intensive Care Med，1999，25(12)1402－1406.

［6］謝秀梅，李志凌，戴田娥.充血性心力衰竭患者甲狀腺激素異常變化及其臨床意義［J］.中國現代醫學雜志，2004，14(5):42－45.