C型臂引導下經支氣管鏡介入治療空洞型肺結核30例療效觀察＊

西安市結核病胸部腫瘤醫院（西安710061）

許 優 王 勃 蔡署波 段 艷

對空洞肺結核的治療采取常規抗結核治療方法效果往往較差，空洞不易閉合，痰菌難于陰轉，因此成為結核病的控制中的一個難點。通過C型臂引導，將抗癆藥物經支氣管鏡準確注入空洞內部是治療空洞肺結核的一種新嘗試。我院于2009年10月至2011年6月采用C型臂引導下經支氣管鏡介入治療空洞型肺結核30例，取得滿意效果，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組將60例空洞型肺結核患者隨機分為兩組，其中觀察組30例（男19例，女11例），年齡19～64歲，平均32±5歲，病灶范圍輕、中、重分別為12、10、8例，空洞數目均為1個。對照組30例（男20例，女10例），年齡20～65歲，平均31±4歲，病灶范圍輕、中、重分別為13、9、8例，空洞數目均為1個。兩組均符合入選標準：①簽署知情同意書，易隨訪患者。②痰結核分枝桿菌涂片為陽性，菌種鑒定除外非結核分枝桿菌。③X線胸片證實肺內有空洞形成。④無心、肝、腎和其他系統嚴重疾患。也符合排除標準：①依從性差，不能完成療程者。②有精神疾病、糖尿病、血液系統疾病和有嚴重肝腎疾病者。③有麻醉藥物過敏史或造影劑過敏史。④對利福平或異煙肼耐藥的患者。且在性別、年齡、病灶分布、空洞數目、耐藥等方面經組間均衡性檢驗無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法 治療組采用3 HRA（E）VZ／6 HR+介入治療方案；對照組采用3 HRA（E）VZ／6 HR方案。介入方法：根據胸部X線正位片加側位片或胸部CT片確定病灶所在肺段，纖維支氣管鏡插入并固定在病灶引流亞段支氣管口，由支氣管鏡側孔送入介入導管，在C型臂引導下進入空洞（見圖1～2），必要時注入造影劑確認，吸凈分泌物及痰液，將異煙肼0.1g，利福平0.3g，阿米卡星0.2g，左氧氟沙星0.2g由導管注入空洞內，療程4～8次。

3 療效評估 ①細菌學：以連續2個月痰菌陰性及培養為陰性且不再復陽為陰轉。②胸部X線影像學：病變范圍以所有病灶相加后占有的肺野數計算，病灶顯著吸收：病變吸收1／2及以上者；吸收：病灶吸收不足1／2者；無改變：病灶無變化者；惡化：病灶增大或出現新病灶者。空洞閉合；縮小：空洞縮小≥原空洞直徑的1／2；不變：空洞縮小或增大＜原空洞直徑的1／2；增大：空洞增大＞原空洞直徑的1／2。③臨床癥狀：癥狀消失或減輕視為有效；癥狀無改善或加重視為無效。

4 觀察項目 ①痰結核分枝桿菌檢察：治療第2、4、6個月末查痰菌3次，每3月復查1次痰培養，觀察痰菌陰轉情況。②病灶范圍變化情況：治療前攝后前位胸片1張，治療期間最初3個月每月復查1次胸片，以后每3個月復查1次胸部X線片，記錄病灶范圍及空洞變化情況。③每個月檢查肝腎功能及血常規，同時記錄病情變化及介入治療的不良反應。

5 統計學處理 本組對療效統計以例數和百分率表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異，以P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

1 痰菌陰轉率比較 療程結束后，治療組痰菌陰轉率為70.0%（21／30），對照組為36.7%（11／30），兩組比較有顯著性差異（χ2＝6.696，P＜0.05）。

2 兩組患者病灶改變 療程結束后，治療組病灶顯著吸收率為63.3%（19／30），對照組為33.3%（10／30），兩組比較有顯著性差異（χ2＝5.406，P＜0.05）。

3 兩組患者空洞變化情況 滿療程時，治療組空洞閉合11例（36.7%），空洞縮小11例，空洞不變8例，無空洞增大。對照組為空洞閉合4例（13.3%），空洞縮小14例，空洞不變12例，無空洞增大。兩組空洞閉合率有顯著性差異（χ2＝4.356，P＜0.05）。

4 不良反應 治療組發生痰中帶血3例，未經特殊治療3d內消失，未見其他不良反應。

圖1 右肺上葉尖段空洞，圖中可見導管準確伸入空洞內部

圖2 左肺上葉前段空洞，圖中可見導管準確伸入空洞內部

討 論

近年來我國結核病疫情也不容忽視，控制結核病的關鍵在于減少和治愈菌陽肺結核患者［1］，據2000年全國結核病流行病學抽樣調查資料，在X線顯示有空洞形成的新發肺結核患中，菌陽患比例為68.5%，已知患者中這一比例更高達79.5%［2］。從這組數據中，我們不難看出治愈空洞型肺結核在結核病防治工作中的重要性。

消滅空洞是阻止結核菌生長、繁殖，促進痰菌陰轉，治療空洞型肺結核的捷徑，但是由于空洞部位血運差，局部抗癆藥物濃度低，常規抗結核治療效果往往不佳，要提高空洞型肺結核的治療效果，就必須提高空洞內的藥物濃度，空洞灌注高濃度抗結核藥物能使藥物與細菌直接接觸，直接殺滅洞內結核菌，此外，由于藥液對洞壁的侵蝕作用，可促使干酪灶軟化、壞死物脫落排出，削弱空洞壁的屏障作用，有利于肉芽組織增生以及空洞凈化［3］。

一直以來，促進空洞愈合的治療方法從未間斷［4，5］，介入治療常為首選，如單純經氣管鏡局部給藥、經皮肺穿給藥等，但也有一些不足。單純經氣管鏡局部給藥缺點主要是定位不準，造成這種情況的原因主要有一下原因：①肺段支氣管分枝較多。以下葉背段為例，下葉背段往下仍分有外側枝、內側枝及上枝，那么當氣管鏡到達下葉背段開口處時，藥物從何處給就無法確定了。②肺段支氣管開口變異較多。據文獻肺段支氣管開口變異可達55.5%，常見形式是傳統相鄰肺段支氣管的融合或出現新的段支氣管開口，造成段支氣管開口數目減少或增多［6］。因此造成和空洞相通的支氣管難以確定，抗癆藥物不能全部到達空洞部位，不能保證藥物濃度，影響治療效果。經皮肺穿刺空洞內介入治療對空洞位置有極高的要求，必須靠近胸壁，否則操作風險極高。

本組采用介入導管在C型臂下完全顯影，經C型臂引導可保證導管完全進入空洞，明顯提高給藥準確性，確保藥物完全到達空洞內部。其結果顯示：治療組的痰菌陰轉率、病灶顯效率及空洞閉合率均高于對照組，證實了C型臂引導下經支氣管鏡介入治療空洞型肺結核方法的有效性。

總之，采用C型臂引導下經支氣管鏡介入治療空洞型肺結核，是一種對新的治療方法的嘗試，由于本組病例數目較少，對病人的觀察時間較短，還有待于進一步總結更多的病例及經驗。

［1］謝惠安，陽國太.現代結核病學 ［M］.北京：人民衛生出版社，2000：783-797.

［2］全國結核病流行病學調查辦公室.2000年全國結核病流行病學調查報告［J］.中國防癆雜志，2002，24（1）：71-74.

［3］鄭永利，田子剛，宋巍峰，等.CT引導下經皮肺穿空洞內置管介入治療重癥空洞肺結核的初步研究［J］.中國防癆雜志，2009，31（4）：411-413.

［4］王玉清，萬新和.經皮肺穿介入治療空洞型肺結核25例療效分析［J］.陜西醫學雜志，2004，33（1）：31-32.

［5］強曉嵐，胡 曄.環甲膜穿刺，導管留置治療耐多藥肺結核20例分析［J］.陜西醫學雜志，2003，32（10）：882-883.

［6］秦文娟，張玉蘭，孟德榮.肺段支氣管開口變異纖維支氣管鏡下觀察體會［J］.實用醫技雜志，2007，14（6）：2478-2479.