經右腋下小切口和胸骨正中切口二尖瓣成形術的比較

陳成，周慶，李慶國，張杰，王東進

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心胸外科，江蘇南京210008)

隨著外科技術的快速發展以及手術器械的不斷改進，心臟外科的臨床療效近年來得到了很大的改善。我中心在前些年通過右腋下小切口開展了房缺［1］和房室間隔缺損［2］等簡單先天性心臟病的修補，以及單純二尖瓣置換術［3］，證明了右腋下小切口良好的臨床療效和美觀效果，并逐漸將這一技術推廣至二尖瓣成形術等其他心臟手術。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

2002年1 月至2010年11月選擇93例單純二尖瓣病變的患者接受了二尖瓣成形手術，根據手術切口的不同，分為右腋下小切口組和胸骨正中切口組。右腋下小切口組36例，其中女22例(61.1%);胸骨正中切口組57例，其中女25例(43.9%)。兩組在年齡、心功能評級、EF值、病因、瓣膜病變、是否伴有房顫方面比較，差異無統計學意義，見表1。兩組病例皆在淺低溫體外循環下進行二尖瓣修復，同期行或不行三尖瓣成形術。

表1 兩組病例人口統計學比較 例Tab 1 Demographic data comparison between the two patients groups

1.2 手術方法

右腋下小切口的手術技術已有文獻報道［1－2］。患者取右側臥位，將右上肢置于頭部上方固定在架上，肩關節外展約120度，肘關節呈直角。在第3肋間腋中線到第5肋間腋前線作切口，根據身高和體質量的不同，切口長度為7～10 cm。緊靠第4肋骨上緣進胸，以濕鹽水紗布將肺壓向胸腔后方。沿右膈神經外2 cm并平行于右膈神經切開心包，上端止于升主動脈反折處，下端止于膈肌前，沿膈肌水平向前呈“L”型切開，充分懸吊心包。用一把長扁桃鉗將升主動脈進一步向下牽拉后，以另一把長扁桃鉗夾住主動脈插管前端，幫助完成主動脈插管。經手術切口放入上腔靜脈插管，第7肋間小切口導入下腔靜脈插管，均為直角管。

兩組病例均在全麻、中度低溫(28～31℃)、體外循環下進行，根據二尖瓣的病理改變運用或聯合運用各種成形技術，包括瓣交界縫縮、瓣環環縮、瓣葉裂修補、雙孔成形、后瓣矩形切除、人工腱索、瓣葉鈣化灶和贅生物切除以及人工瓣環植入等。術后經二尖瓣口向左心室注水試驗以及術中經食管超聲檢驗成形的效果，直至成形效果滿意(無或輕度反流)。

1.3 統計學處理

采用SPSS17.0軟件建立數據庫進行統計處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組之間比較采用成組設計t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

右腋下小切口組主動脈阻斷時間、轉流時間、總手術時間與胸骨正中切口組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，右腋下小切口組的體外循環建立時間明顯長于胸骨正中切口組(P＜0.05)，而術后機械通氣時間、ICU觀察時間、術后24 h胸腔或心包縱隔引流量、輸血量以及達到正常體力時間都明顯 小于胸骨正中切口組(P＜0.05)。見表2。

表2 右腋下小切口組與胸骨正中切口組檢測指標的比較Tab 2 Comparison of the measurements between the two groups

術后右腋下小切口組有1例患者因多器官功能衰竭死亡，胸骨正中切口組術后早期無死亡病例。兩組術后早期無其他并發癥發生。隨訪11～47個月，平均32.4個月，隨訪率達94%，兩組均無晚期死亡病例。隨訪中，右腋下小切口組二尖瓣輕度反流有26 例(74.3%)，輕中度反流有6 例(17.1%)，中度反流有3例(8.6%);胸骨正中切口組二尖瓣輕度反流有43例(75.4%)，輕中度反流有9例(15.8%)，中度反流有5 例(8.8%)，兩組隨訪結果差異無統計學意義。

3 討論

我中心采用右腋下小切口修補房缺和部分房室間隔缺損，已經證明相對于胸骨正中切口是一個安全而且美觀的選擇［1－2］。從2002年起，隨著經驗的積累，切口的使用有意識地擴展到單純二尖瓣成形術。目前的研究給右腋下小切口和胸骨正中切口的對比提供了詳細的早期和長期的療效觀察。

主動脈插管是手術中的關鍵步驟之一。右腋下小切口建立體外循環花費了更多的時間，主要是由于需要充分顯露主動脈，避免在主動脈插管時發生危險。所以術前要對患者是否適合采用右腋下小切口進行評估，體質量指數(BMI)＞30 kg/m2的患者不建議右腋下小切口，因為體質量指數越大，主動脈插管越費力。一旦體外循環順利建立，右腋下小切口因為更好地顯露二尖瓣，所以與胸骨正中切口組相比，主動脈阻斷時間和總的手術時間并無明顯差別。

右腋下小切口的美觀優勢在于切口短，在腋窩下常常是不可見的，這對于兒童和年輕女性更受歡迎，在本組研究中右腋下小切口組的女性患者明顯多于正中切口組，正體現了這一點。右腋下小切口的輸血量和胸腔引流量顯著減少，可能是由于右腋下小切口組的患者避免了切開胸骨，從而減少了創傷面滲血的緣故。右腋下小切口不破壞胸廓的完整性，術后疼痛輕，Tünerir等［4］所做的 29 例右腋下小切口和30例胸骨正中切口患者比較顯示，右腋下小切口組鎮痛藥的需要量顯著少于胸骨正中切口組。右腋下小切口不損傷乳內動脈，不影響以后的冠脈搭橋。另外，右腋下小切口實施二尖瓣成形不會增加早期并發癥。

雖然二尖瓣成形技術日漸成熟，手術成功率高且療效穩定，但仍有一定的再手術率。Gazoni等［5］報道了一組二尖瓣前葉行三角形切除術的患者5年再手術率有1%，Gillinov等［6］報道了一組行腱索轉移手術的患者5年再手術率達4%。國內一項研究顯示，二尖瓣成形術后5年再手術率為2.4%［7］。如果采用胸骨正中切口行二尖瓣成形術，再次行換瓣手術時不可避免地會遇到心包縱隔粘連。由于右腋下小切口是從右側進胸，因此，它所致的胸腔粘連也僅僅限于右側胸腔以及右側心包，減少了心包縱隔的黏連，使再次手術的視野更清晰，減少了因劈胸骨和分離粘連所致意外發生。

右腋下小切口在保證了確切的臨床療效的同時，它所具備的微創和美觀的優點給患者減輕了生理上和心理上的痛苦，成為需要做二尖瓣成形術患者的又一選擇。

［1］Yang X，Wang D，Wu Q.Repair of atrial septal defect through a minimal right vertical infra-axillary thoracotomy in a beating heart［J］.Ann Thorac Surg，2001，71(6):2053－2054.

［2］Yang X，Wang D，Wu Q，Repair of partial atrioventricular septal defect through a minimal right vertical infra-axillary thoracotomy［J］.J Card Surg，2003，18(3):262 －264.

［3］Wang D，Wang Q，Yang X，et al.Mitral valve replacement through a minimal right vertical infra-axillary thoracotomy versus standard median sternotomy［J］.Ann Thorac Surg，2009，87(3):704 －708.

［4］Tünerir B，Aslan R.An alternative，less invasive approach to median sternotomy for cardiac operations in adults:right infra-axillary minithoracotomy［J］.J Int Med Res，2005，33(1):77 －83.

［5］Gazoni LM，Fedoruk LM，Kern JA，et al.A simplified approach to degenerative disease:triangular resections of the mitral valve［J］.Ann Thorac Surg，2007，83(5):1658－1664.

［6］Gillinov AM，Cosgrove DM.Chordal transfer for repair of anterior leaflet prolapse［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2004，16(2):169 －173.

［7］王巍，孫海寧，宋云虎，等.二尖瓣成形術367例分析［J］.中國循環雜志，2008，23(6):452－455.