原始神經外胚層腫瘤1例報道并文獻復習

王 磊，張路遙，徐越超，連國棟，孫 璇，所 劍

（吉林大學白求恩第一醫院 胃結直腸外科；吉林 長春130021）

1 病例資料

張文新，男，33歲，無明顯誘因出現上腹部不適一個月入院，伴反酸、噯氣，飽脹感，大量進食后可有惡心、嘔吐，間斷出現黑便，患者自行口服胃樂新后癥狀略有緩解。隨后就診于我院行胃鏡檢查提示：十二指腸球部見大量食物殘渣，球部后壁見潰瘍性腫物堵塞管腔，內鏡無法通過以下病變不詳，腫物質脆易出血，表面充血，局部活檢送病理。胃鏡病理回報示：粘膜內可見少許異型細胞浸潤，傾向低分化腺癌，建議做免疫組化除外淋巴瘤等。術前行腹部增強CT提示：十二指腸降段可見腸壁限局性增厚，表面欠規整，長約2.2cm，增強掃描明顯不均勻強化，局部漿膜層略毛糙，周圍脂肪間隙略模糊；門靜脈主干周圍可見多個結節狀軟組織密度影，1.0－1.5cm大小，略有強化?；颊呷朐汉笮衅矢固讲樾g，術中于十二指腸球部后壁可觸及一質硬腫物，大小約為2 cm×1cm，故行胰十二指腸切除術。術后病理回報：十二指腸小細胞惡性腫瘤，免疫組化支持原始神經外胚葉腫瘤，侵及十二指腸全層及部分胰腺被膜，切緣均未見腫瘤浸潤（見圖1）。pTNM：T3N0。免疫組化：Cd99（＋），Ki－67（20%＋），CD20（－），CD3（－），CD34（－），CD56（－），SMA（－），S－100（－），CK（－），Vimentin（＋／－）?；颊哂谛g后5個月復查腹部CT提示肝門區結構顯示稍欠清晰，局部似見多個結節狀軟組織影，胰腺下方見不規則形軟組織密度影，大小約7.0cm×5.6cm，CT值21～36Hu，與腹膜后血管、左腎靜脈及左側腎上腺分界不清。后行伽馬刀治療，效果欠佳。該患于2011年6月因腹腔廣泛轉移病逝。

圖1 腫瘤組織HE染色10×10

2 討論

原始神經外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumors，PNETs）是一種罕見的起源于原始神經管胚基細胞的未分化的高度惡性腫瘤，主要由原始神經上皮構成，具有多向分化的潛能。1918年由Stout首次報道，1973年Hart和Earle正式命名，1993年版修訂的WHO中樞神經系統腫瘤的組織學分類中，首次將其列入并歸于神經上皮源性胚胎性腫瘤之列［1］。PNET分為中樞型（cPNET）和外周型（pPNET）兩類。pPNET是一組由神經嵴衍生的具有多向分化潛能的小圓細胞性腫瘤。發病率低，pPNET僅占肉瘤的1%［2］。其生長迅速，惡性程度高，侵襲性強，病程短，預后差。其發病多以男性患者為主，發病部位較多，可發生于軟組織、骨、腹膜后、盆腔、胸膜和肺，以及伴多向分化的色素性神經外胚層瘤等。其特點是：（1）為中樞神經系統腫瘤；（2）主要發生于早齡期；（3）臨床表現高度惡性；（4）多發生于大腦半球深部；（5）肉眼界限明顯，多伴出血、壞死與囊性變；（6）光鏡下由致密深染的小細胞構成，故又稱藍瘤（blue tumor）。核分裂象較多，無特殊排列，至少90%以上的細胞缺少分化特征，但可見到局灶性向神經元和／或神經膠質分化的證據；（7）間葉成分明顯。隨著免疫組織化學和分子生物學技術的發展，對PNET的認識逐漸清晰，以下幾點的提出對PNET的重新認識有重要意義：（1）小圓形腫瘤細胞被纖維組織分隔成小葉；（2）2個以上NSE等神經性標志物陽性；（3）超微結構顯示纖維細胞突起、神經分泌顆粒和微管；（4）細胞遺傳學異常顯示t（11；22），（q23－24；q11－12）；（5）原癌基因的表達，如 N－mys，C－myb，C－est－1等。

2.1 pPNET的病理學特點 pPNET的組織學發生目前認為有3種可能：1）神經嵴細胞；2）原始基質細胞；3）骨髓腔內或普遍存在于軟組織內的未定型的間質細胞；組織學形態上，細胞小而幼稚，核分裂易見。瘤細胞的排列方式大多數呈片狀、腺泡狀和索條狀，細胞豐富緊密，可見到數量不等的菊形團樣排列趨勢，形成典型的Homer－Wright，這一特征被認為是診斷pPNET的重要條件［3］。pPNET的免疫組化CD99和NSE的表達具有較高的特異性，二者的陽性表達均在95%以上，且神經性分化的標志物Syn、CgA、NF和S一100均有不同程度的表達。然而病理診斷pPNET應與下列疾病相鑒別：1）尤文肉瘤（ES）：ES與pPNET臨床與形態上難以區別，但免疫組化ES僅呈Vimentin（＋），而pPNET則具有NSE、NF等神經標記陽性的特征；2）橫紋肌肉瘤：可見不同發育階段的橫紋肌母細胞，多呈圓形或卵圓形，胞漿少而境界不清，多嗜酸性，可見蝌蚪狀、網球拍狀細胞，免疫組化myo—DI，myoglobin等陽性；3）神經母細胞瘤：好發于嬰幼兒，80%為5歲以下。瘤組織由彌漫成片或片塊狀排列的淋巴細胞樣細胞構成，瘤細胞呈圓形、卵圓形或短梭形。多數腫瘤中可找到假菊形團［4］，中央為纖細的神經纖維微絲，免疫組化 NF、Syn和CgA多數陽性［5］；4）小細胞未分化癌：細胞小，胞漿少，核染色質顆粒細，看不清核膜、核仁，細胞大小不一致，但排列方向有一致性，有成巢傾向，免疫組化CK、CgA和Syn可陽性。

2.2 pPNET的常見影響學特征 ①巨大軟組織腫塊，常大于5cm，呈分葉狀，甚至表現為多個軟組織腫塊堆積融合，周圍臟器受擠壓，界限不清，體現其惡性特征。②密度不均勻，因腫塊生長迅速，血供不足時內部可發生缺血壞死、囊變，多表現為中心壞死型腫塊，或為囊實性包塊。易出血，可能與其血供豐富有關，鈣化較為少見，即使有，也呈斑點樣，部分學者認為可能與瘤內出血液化有關。③呈輕度到顯著強化，以分隔樣強化為特征，血管多被包繞。該病主要與胃腸道間質腫瘤及淋巴瘤等鑒別：間質瘤好發于中老年，與胃腸壁關系極為密切；而淋巴瘤多位于腹膜后，很少發生液化、壞死、出血及鈣化，強化也沒有pPNETs顯著［6］。

2.3 鑒別診斷：

2.3.1 pPNET與Ewing肉瘤在臨床表現、影像特征、病理表現（光鏡）十分相似，故對兩者的區分十分重要，區分采用Schmidt的診斷標準即至少有兩種不同的神經標記的表達（sl00，neuron－specific enolase，neurofilament protein）和（或）可見 H—w（Homer—Wright）菊形團者為PNET，否則為Ewing’S瘤（或骨外Ewing’S瘤）。

2.3.2 胚胎型橫紋肌肉瘤（eRMS）偶可見CD99陽性，與PNET鑒別主要通過橫紋肌源性標記，特別是MyoDl。

2.3.3 促纖維形成型小圓細胞腫瘤（DSRCT）多發生于胸腹腔漿膜面，多發生于兒童及青年，男性多見，由中心瘤結節及多個種植結節構成，低分化小圓瘤細胞巢周邊有增生活躍的促纖維生成性間質，免疫組化顯示多向分化，vimentin、desmin、EMA、CK、NSE均可陽性，CgA、CD99也可以陽性表達。

2.3.4 外周神經母細胞瘤80%以上發生于4歲內，易發生淺表淋巴結轉移，小圓瘤細胞巢之間有神經纖維分隔，有菊形團形成，免疫組化NSE、Syn、CgA陽性，CD99陰性。

2.4 治療及預后

因pPNET具有高度惡性和侵襲性，易局部復發和遠處轉移，轉移較快。目前pPNET的治療主要采取擴大的外科手術切除加大劑量放療和多種藥物聯合化療。全身化學治療方案多采用KLM法，即環磷酰胺、阿霉素、長春新堿聯合靜脈化學治療。近年也有學者加用順鉑。有研究表明，術后放療、聯合化療可以將5年生存率提高30%。然而pPNET對放療、化療的敏感性差異較大。pPNET預后較差，即使治療后也常發生局部復發或遠處轉移，最常見的轉移部位為肺、腦、肝等部位，并可轉移至骨、腹膜后等部位。Paulussen［7］等報道了局限期的PNET的10年無進展生存率（disease—free survival rate，DFS）為50%左右，然而轉移性腫瘤預后較差，3年無進展生存率僅為25%。有研究證實PNET患者預后不良的主要因素有發病年齡、腫瘤原發部位、原發腫瘤大小及有無轉移。年齡＜14歲、腫瘤原發于非中線部位（肢體、軀干、腎、睪丸、子宮等）、原發腫瘤體積＜20mm3及首發時無轉移的患者預后較年齡＞26歲、腫瘤原發于中線部位（鼻腔、脊柱兩側、直腸、心臟及縱隔等）、原發腫瘤直徑＞5cm及首發時已有轉移的患者預后好［8］。此外，李建雄［9］等人研究表明CD99的表達強度也是判斷預后的獨立危險因素，CD99表達越強生存期越短，預后越差。

總之，pPNET發生率很低、誤診率高、預后很差，有效的治療有限，需要進一步研究，提高對其的認識。

［1］趙爾增，張建中，景青萍.外周性原始神經外胚層瘤的臨床病理及免疫組織化學特征［J］.中華腫瘤防治雜志，2006，13（13）：994.

［2］Movahedi－Lankarani S，Hruban R H，Westra W H，et al.Primitive neuroectodermal tumors of the pancreas：a report of seven cases of a rare neoplasm［J］.Am J Surg Pathol，2002，26（8）：1040.

［3］羅 揚，邢鐠元，馮奉儀.顱外原始神經外胚瘤（附19例臨床報告）［J］.中國瘤臨床，2007，34（16）：921－923，927.

［4］Mori H，Nagata M，Nishijima N，et al.Malignant pheochromocytoma in a young adult forming the structure simulating Homer Wright rosette：differentiation from neuroblastoma on repeating fluorescence in situ hybridization ［J］.Pathol Int，2008，58（8）：518.

［5］孫亞紅，王淑蘭，任國華.腹腔巨大原始神經外胚層腫瘤一例報告并文獻復習［J］.中華腫瘤防治雜志，2009，（21）：1717－1718，1720.

［6］楊寶軍，樊建平，張有智.腹腔外周性原始神經外胚層瘤1例［J］.中國醫學影像技術，2009，25（6）：1125.

［7］Schuck A，Ahrens S，Paulussen M，et al.Local therapy in localized E－wing tumors：results of 1058patients treated in the CESS 81，CESS86，and EICESS92trials［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2003，55（1）：168.

［8］陳利娟，賈永旭，范菲菲.35例原始神經外胚層腫瘤的病理及預后因素分析［J］.第三軍醫大學學報，2010，（13）：1391.

［9］李建雄，焦順昌，劉 輝.原始神經外胚層腫瘤化療相關因素的研究［J］.癌癥進展雜志，2009，7（1）：734.