結(jié)構(gòu)化教育在2型糖尿病病人教育中的應(yīng)用研究

糖尿病發(fā)病率逐年增加，已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的慢性病之一[1]。有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生、發(fā)展是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。國(guó)際上已完成多項(xiàng)2型糖尿病的一線(xiàn)預(yù)防臨床試驗(yàn)，表明當(dāng)前已進(jìn)入糖尿病的預(yù)防時(shí)代。積極有效的糖尿病教育對(duì)于提高病人生存質(zhì)量具有特殊的意義。但是，由于種種原因，目前我國(guó)糖尿病的公眾知曉率仍然非常低，這些嚴(yán)重影響了糖尿病的防治和管理。結(jié)構(gòu)化教育模式[2]是將糖尿病病人教育分為幾大模塊：飲食、運(yùn)動(dòng)、低血糖的處理、胰島素注射、自我血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥防治，在每次的隨訪(fǎng)過(guò)程中用相關(guān)知識(shí)進(jìn)行教育，定期反饋并進(jìn)行再教育，通過(guò)血糖變化、胰島素注射技術(shù)的考核、糖尿病自我管理效能來(lái)評(píng)估病人自我管理能力和行為改變。本研究旨在觀察結(jié)構(gòu)化教育模式對(duì)2型糖尿病病人教育效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法選取2010年6月—2011年6月60例2型糖尿病病人，均符合美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2007版糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，生活自理，有語(yǔ)言交流能力，自愿參與，且使用口服降糖藥控制不理想，糖化血紅蛋白（HbA1c）＞8%，需要開(kāi)始使用胰島素治療的2型糖尿病病人，排除其他類(lèi)型糖尿病、臟器功能異常、妊娠以及腫瘤病人。男37例，女23例，年齡40.53歲±14.45歲；病程0年～15年，平均7年；文化程度為初中及以上；空腹血糖（FBG）8.2mmol／L±1.3mmol／L、餐后2h血糖（2hPG）9.4mmol／L±0.8mmol／L、HbAlc（8.3±1.5）%，糖尿病知識(shí)水平的測(cè)試結(jié)果及格率為38.2%。將病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各30例，兩組病人性別、年齡、文化程度、病程、病情、治療方法、糖尿病知識(shí)水平等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教育干預(yù)方案 觀察時(shí)間為6個(gè)月。向?qū)φ战M病人發(fā)放糖尿病宣傳資料，讓病人自學(xué)糖尿病知識(shí)，入組后1個(gè)月內(nèi)每?jī)芍芊答佈菣z測(cè)結(jié)果，由醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量。以后每月隨訪(fǎng)1次。干預(yù)組采用結(jié)構(gòu)式教育方法：①建立個(gè)人檔案，內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、家族史、地址、聯(lián)系電話(huà)、文化程度等，記錄各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)及體格指標(biāo)，注明日期；由專(zhuān)職糖尿病教育護(hù)士根據(jù)病人的一般資料評(píng)估各種危險(xiǎn)因子，與糖尿病醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師共同制定個(gè)體化的教育計(jì)劃和干預(yù)方案。每次復(fù)診詳細(xì)記錄當(dāng)前的基本情況、各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，以便對(duì)比參考，及時(shí)調(diào)整、完善干預(yù)措施。②設(shè)定教育目標(biāo)：短期目標(biāo)為每堂課后糖尿病知識(shí)測(cè)評(píng)及格率達(dá)80%，長(zhǎng)期目標(biāo)為通過(guò)教育病人能掌握適合自己的飲食、運(yùn)動(dòng)方案，能保持穩(wěn)定、積極的心理狀態(tài)，堅(jiān)持良好的生活、行為習(xí)慣；教會(huì)病人使用血糖儀，自我測(cè)定FBG及餐后2h血糖（2hPG）。③實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)：a）飲食管理指導(dǎo)以食物模型為教具進(jìn)行飲食知識(shí)的教育，學(xué)習(xí)食品交換份的概念及方法，由營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病醫(yī)生根據(jù)每人的體重指數(shù)（BMI）、工作強(qiáng)度計(jì)算每日所需總熱量，并制定出相應(yīng)的食譜，以做到合理膳食、均衡營(yíng)養(yǎng)[4]。b）運(yùn)動(dòng)知識(shí)指導(dǎo)時(shí)制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，以合適、愉快的方式進(jìn)行。根據(jù)日常生活和休閑時(shí)間的體力活動(dòng)及工作強(qiáng)度計(jì)算每日運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率、血壓、自我感覺(jué)為依據(jù)，運(yùn)動(dòng)中的安全脈率＝170－年齡[5，6]。告知病人自我感覺(jué)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于上班且生活節(jié)奏快的病人，鼓勵(lì)他們用步行代替坐車(chē)，用爬樓梯代替坐電梯，并選擇適合自己的能長(zhǎng)期堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如步行、游泳、慢跑等，也可參加健身俱樂(lè)部。每次復(fù)診時(shí)，護(hù)士及時(shí)評(píng)估運(yùn)動(dòng)效果，使其享受運(yùn)動(dòng)有效帶來(lái)的喜悅，鼓勵(lì)其長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。c）指導(dǎo)病人按時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。應(yīng)用胰島素應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，慎重調(diào)整。未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食量少的病人應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐的提前做好準(zhǔn)備。如果運(yùn)動(dòng)量增加，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的糖類(lèi)攝入。外出時(shí)攜帶一些糖類(lèi)食物，告知病人及家屬低血糖的癥狀及處理方法。d）病人根據(jù)個(gè)人情況科學(xué)注射，注射劑量需咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，注射針頭一次性使用。并且定期監(jiān)測(cè)血糖，不可隨意停止注射胰島素。經(jīng)常變換注射部位，如發(fā)現(xiàn)注射部位腫脹、硬結(jié)等應(yīng)咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生。e）養(yǎng)成定期自我血糖監(jiān)測(cè)的習(xí)慣，并且做好記錄，每次就診時(shí)帶上血糖監(jiān)測(cè)日記，與醫(yī)生討論如何調(diào)整治療方案。f）關(guān)注糖尿病并發(fā)癥，定期監(jiān)控，日常生活中出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)及時(shí)就診。糖尿病腎病臨床特征為早期持續(xù)蛋白尿，表現(xiàn)為尿里泡沫多。糖尿病視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)為視物模糊；周?chē)窠?jīng)病變表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性的手套或襪套樣感覺(jué)障礙，如麻木、疼痛、感覺(jué)異常等。有些會(huì)出現(xiàn)尿潴留、便秘和腹瀉交替等。④進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并反饋：入組后1個(gè)月內(nèi)每周反饋血糖檢測(cè)結(jié)果，每次訪(fǎng)視前2d或3d短信或電話(huà)提醒監(jiān)測(cè)血糖，以后每月隨訪(fǎng)1次，由醫(yī)生調(diào)整胰島素的劑量。護(hù)士評(píng)價(jià)病人自我管理情況并進(jìn)行再教育。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 評(píng)估6個(gè)月時(shí)空腹靜脈血糖、2hPG、HbA1c及自我血糖監(jiān)測(cè)情況等。

1.2.3 糖尿病相關(guān)知識(shí)評(píng)估 包括胰島素注射知識(shí)、低血糖防治知識(shí)、自我血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)等。

1.2.4 糖尿病自我管理效能評(píng)估 糖尿病自我效能量表（DSES）由臺(tái)灣地區(qū)王璟璇編制，包括飲食控制（6條）、規(guī)律鍛煉（4條）、遵醫(yī)囑服藥（3條）、血糖監(jiān)測(cè)（4條）、足部護(hù)理（5條）和預(yù)防及處理高、低血糖（4條）6個(gè)分量表，共26個(gè)條目，總分0分～130分。量表曾在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)及大陸使用，具有良好的信度和效度[7－9]。本研究DSES重測(cè)信度為0.89，內(nèi)部一致性檢驗(yàn)Cronbach’sα值為0.89[5]。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，干預(yù)前后計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人教育后血糖及HbA1c比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人教育后血糖及HbA1c比較（±s

表1 兩組病人教育后血糖及HbA1c比較（±s

組別 例數(shù) FBG mmol／L 2hPG mmol／L HbA1c%30 6.5±0.6 7.6±1.1 7.0±1.3對(duì)照組 30 7.2±0.4 8.3±1.3 7.5±1.3 t值 －5.323 －2.252 －1.干預(yù)組986 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組病人教育前后糖尿病知識(shí)及格率情況（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人教育前后糖尿病知識(shí)及格率比較 例

2.3 兩組病人自我效能水平比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人自我效能水平比較

3 討論

2型糖尿病是一種危害人類(lèi)健康的慢性終身性疾病，長(zhǎng)期的病程可能導(dǎo)致多器官病變或損害等并發(fā)癥的發(fā)生，引起器官功能缺陷和衰竭，成為致殘、病死的主要原因[1]。結(jié)構(gòu)式糖尿病教育是通過(guò)護(hù)理人員有計(jì)劃、有目的的教育過(guò)程使糖尿病病人樹(shù)立自我管理的概念和習(xí)慣，掌握自我管理的方法[8]，這是改善糖尿病病人臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。本研究通過(guò)對(duì)干預(yù)組實(shí)施為期6個(gè)月的結(jié)構(gòu)式糖尿病教育，使每例病人較全面、系統(tǒng)地掌握糖尿病的飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的知識(shí)，結(jié)果干預(yù)組病人FBG、2hPG及HbA1c明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究中糖尿病教育護(hù)士負(fù)責(zé)收集病人的資料、評(píng)估，在個(gè)體化干預(yù)中，采用一對(duì)一的教育方式對(duì)病人實(shí)施個(gè)體干預(yù)和指導(dǎo)，并通過(guò)隨訪(fǎng)不斷強(qiáng)化病人行為的改變，結(jié)果干預(yù)組干預(yù)后糖尿病知識(shí)得分較干預(yù)前明顯提高，糖尿病知識(shí)及格率為86.7%，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)施結(jié)構(gòu)式糖尿病教育后病人掌握了糖尿病知識(shí)，學(xué)會(huì)了根據(jù)自己情況合理安排每日飲食、運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，改變不良行為，主動(dòng)進(jìn)行自我管理。本次研究還顯示，通過(guò)結(jié)構(gòu)式健康教育，干預(yù)組總自我效能以及各項(xiàng)自我效能得分均高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明結(jié)構(gòu)式健康教育有積極作用。由于糖尿病專(zhuān)職護(hù)士接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能獨(dú)立完成各項(xiàng)知識(shí)與技能的教育，從而減輕了醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，充分體現(xiàn)了作為健康教育主體的護(hù)士在結(jié)構(gòu)式糖尿病教育及個(gè)體食譜管理中的積極作用，以及護(hù)士作為“健康教育者”的角色職能。

實(shí)施結(jié)構(gòu)式糖尿病教育，建立規(guī)范有效的糖尿病教育和管理體系，有助于提高被教育者的自我管理水平。在研究過(guò)程中體會(huì)到，自我管理的基礎(chǔ)是病人相信自己有能力改變以往的行為[9]，實(shí)施糖尿病健康教育首先要充分信任病人，根據(jù)病人的領(lǐng)悟能力來(lái)制訂教育的結(jié)構(gòu)，要將進(jìn)行干預(yù)的目的及其預(yù)期效果告知病人，以利于病人的配合。另外，糖尿病教育過(guò)程應(yīng)盡量個(gè)體化，針對(duì)每例病人的性格特點(diǎn)、年齡等給予具體的指導(dǎo)，盡量從小的、容易完成的目標(biāo)開(kāi)始，完成后及時(shí)給予正面反饋，鼓勵(lì)、支持他們繼續(xù)堅(jiān)持，更加有效地發(fā)揮糖尿病教育的作用，進(jìn)而提高糖尿病的綜合防治水平。

[1] 錢(qián)榮立，項(xiàng)坤三.中國(guó)糖尿病防治指南[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：3.

[2] 鞠昌萍，孫子林，金輝，等.糖尿病自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建及初期運(yùn)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)糖尿病雜志，2007，15（10）：615－616.

[3] 錢(qián)榮立.美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2007版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)糖尿病雜志，2007，15（2）：附錄3.

[4] 牟利寧，李海霞，李偉.對(duì)糖尿病患者運(yùn)動(dòng)和飲食的干預(yù)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2005，24（8）：416－417.

[5] 王珊艘，王瑞，林秋菊.門(mén)診診斷初期非胰島素依賴(lài)型糖尿病患者的自我照顧行為及其相關(guān)因素之探討[J].護(hù)理雜志，1998，45（2）：60－74.

[6] 劉國(guó)良.糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療與實(shí)施[J].中國(guó)糖尿病雜志，1999，7（2）：98－101.

[7] 呂姿之.健康教育與健康促進(jìn)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1998：91.

[8] 黃津芳，劉玉瑩.護(hù)理健康教育[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：503.

[9] 丁君倩，劉明.成人非胰島素依賴(lài)型糖尿病患者自我效能與自護(hù)行為的相關(guān)性研究[J].中華護(hù)理雜志，2003，38（6）：429－431.