輸注加熱的甘露醇及腰部熱敷對顱腦損傷病人腎功能的影響

甘露醇是臨床上常用的滲透性利尿脫水劑，能有效降低顱內壓，減輕腦水腫，清除自由基[1]，抑制神經細胞脫氧化，保護神經元，是顱腦損傷中最常用的降低顱內壓的藥物。其主要的副反應“甘露醇性腎病”一直是臨床醫務人員研究的課題[2]。其發生機制至今尚不完全清楚。本研究觀察輸注加熱的甘露醇及腰部熱敷對顱腦損傷病人腎功能的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月—2009年6月入住我科的98例顱腦損傷病人，排除高血壓、糖尿病以及其他臟器疾病病人。兩組治療前急查尿常規、腎功能、電解質無異常。Glasgow昏迷評分（GCS）6分～12分，腦挫傷35例，顱內血腫20例，硬膜外、下血腫43例。隨機分為兩組，實驗組48例，對照組50例。實驗組男30例、女18例，年齡15歲～60歲，平均年齡39.5歲；對照組男32例、女18例，年齡14歲～63歲，平均年齡42.0歲。兩組病人年齡、性別、疾病狀況經統計學處理，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 根據醫囑，兩組病人均需應用甘露醇。實驗組予甘露醇加熱至80℃[3]后冷卻至35℃左右[4]，靜脈輸注，每次125 mL，并且該組病人整個輸液過程中腰部持續熱敷，提高腎血流量，增加和加速甘露醇的排除量。對照組只輸注室溫下的甘露醇，每次125mL。兩組其他護理治療措施相同，于用藥后第3天、第7天抽血測血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血鉀、血鈉情況，并監測尿量。采用SPSS13.0統計軟件包對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示。

2 結果

實驗組發生腎功能異常8例，無急性腎衰竭發生；對照組發生腎功能異常15例，急性腎衰竭6例，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組日尿量多于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組出現腎功能異常后經停用甘露醇，改用甘油果糖及呋塞米后，腎功能逐漸恢復正常；6例腎衰竭病人經停用甘露醇加用呋塞米、小劑量多巴胺治療后2例好轉并恢復正常，4例無好轉另行血液透析治療后1例逐漸恢復，1例合并其他并發癥死亡，另2例放棄治療后自動出院。詳見表1、表2。

表1 兩組用藥后第3天、第7天Scr、BUN、血鉀、血鈉比較（±s）

表1 兩組用藥后第3天、第7天Scr、BUN、血鉀、血鈉比較（±s）

組別 用藥后第3天用藥后第7天BUN（mmol／L） Scr（μmol／L） 血鈉（mmol／L）血鉀（mmol／L）BUN（mmol／L） Scr（μmol／L） 血鈉（mmol／L） 血鉀（mmol／L）實驗組 4.11±0.12 100.45±5.23138.13±3.48 3.97±0.08 9.25±4.07 105.24±18.43 130.42±4.58 3.62±0.07對照組 5.12±2.31 111.45±15.78137.43±4.21 3.87±0.06 14.32±4.09 139.48±20.34 132.05±3.46 3.97±0.08 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組發生腎功能異常、腎衰竭及日尿量比較（±s）

表2 兩組發生腎功能異常、腎衰竭及日尿量比較（±s）

第7天尿量mL實驗組組別 例數 腎功能異常例急性腎衰竭例第3天尿量mL 48 8 0 3500±480 3250±350對照組50 15 6 3100±410 2900±380

3 討論

甘露醇是臨床最常用的強效降低顱內壓的藥物[5]，降壓效果明顯，但在降低顱內壓的同時也要注意其他臟器的保護，特別是腎臟。隨著神經外科學的發展，嚴格限制入量的觀點被重新認識，并逐漸拋棄[6]。甘露醇的腎毒性作用機制至今尚未完全清楚，有報道可能的因素為[7]：①大劑量甘露醇在體內堆積可導致腎小管收縮，使腎小管濾過率下降，腎缺血；②甘露醇作為利尿劑影響水、電解質在近曲小管的吸收，結果到達遠曲小管的水、電解質增多，刺激致密斑感受器，通過腎小球反饋入球小動脈收縮，腎小球濾過率下降；③易結晶的甘露醇因其內含有較大微粒，可直接損害腎小球基底膜。顱腦損傷后，腦皮層或邊緣系統受到刺激，下丘腦分泌過多的抗利尿激素和促腎上腺皮質激素，前者直接改變腎血流量和腎小球濾過率，后者影響腎上腺皮質和髓質功能，引起水鈉潴留及兒茶酚胺含量升高，造成腎血管收縮，微循環障礙，腎小管上皮細胞缺血壞死，最終發生急性腎衰竭。加熱80℃ 的甘露醇，可使肉眼看不見的結晶溶化，避免輸入含結晶顆粒的甘露醇，減輕對腎臟的損害。同時甘露醇加熱后輸入，可加快血流速度，加速代謝，相對減少在腎臟的停留時間。輸入加熱后的甘露醇還可減輕對局部穿刺靜脈的損傷，對靜脈具有良好的保護作用[8]。腰部熱敷可不同程度地舒張腎小管及腎臟血管，提高腎小球濾過率，增加甘露醇的排泄。總之，甘露醇是顱腦損傷治療所必需的藥物，如何最大限度地減輕腎毒性或避免腎毒性，有待進一步研究。

[1] 劉濤，曹楓，陳榮琳，等.不同劑量甘露醇治療顱腦損傷對腎功能的影響[J].實用臨床醫學，2006，7（8）：45－46.

[2] 張瑞莉.甘露醇致急性腎衰竭[J].國際移植與血液凈化雜志，2006，4（5）：12－14.

[3] 楊世杰.藥理學[M].北京：人民衛生出版社，2005：303.

[4] 潘麗英，宗云，湯云.20%甘露醇加溫靜滴預防靜脈炎的臨床研究[J].臨床護理雜志，2006，5（3）：7－8.

[5] 成英，田雅娟.甘露醇致靜脈炎的防護研究進展[J].家庭護士，2008，6（8B）：2078－2079.

[6] 譚秋生，徐峰.顱腦損傷并發急性腎功能衰竭25例臨床分析[J].中國綜合臨床，2003，19（9）：828－829.

[7] 劉海東，閆洪生，曹一波.急性顱腦損傷患者使用甘露醇早期腎功能損害的觀測[J].中國綜合臨床，2002，18（2）：137－138.