右心房主動固定電極的長期參數變化

于海波，梁延春，許國卿，劉 榮，王祖祿，韓雅玲

（沈陽軍區總醫院心血管內外科研究所 心內科，遼寧 沈陽110016）

傳統右心房起搏多采用被動的翼狀電極嵌入右心耳梳狀肌內，電極植入簡單，長期穩定性亦得到證實，故多年來在臨床上廣泛應用，但被動翼狀電極亦存在著一定弊端，如選擇起搏位置比較局限，術后平臥時間較長等，尤其老年人和心功能不全患者無法耐受。主動固定電極導線因其通過頭端螺旋進行位置固定，故有充分的起搏部位選擇的靈活性，且術后制動時間短，本研究觀察了60例右心房主動固定電極植入的患者，分析手術中的注意事項及隨訪1年的電極參數，評價右心房主動電極的長期療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2010年7月至2010年3月行右心房主動固定電極植入的單腔（AAIR）或雙腔（DDDR）永久起搏器患者60例，其中AAIR4例，DDDR56例，男性32例，女性28例，平均年齡66.89±12.19歲，病態竇房結綜合征27例，嚴重房室傳導阻滯33例，其中8例患者存在先天性心臟病或心臟外科手術術后。均符合植入永久起搏器的I類或IIa類適應證，心房植入主動固定電極共60根，其中ST Jude 1888TC／52型電極35根，Medtronic 5086／52型電極15根，Vitraton ICQ09B－52型電極5根，Biotronik Setrox S53型電極5根。

1.2 術中右心房主動固定電極的植入 術中采用左鎖骨下靜脈穿刺或頭靜脈剖開作為電極植入的路徑，右心房電極的植入：植入前仔細檢查主動固定電極的旋出和旋回情況，確認螺旋的正確開合，X線下使用配套的彎度導絲或根據心房形態自行制作的不同彎度導絲指引將右心房電極送入右心耳或房間隔或心房側壁進行定位，先將電極送入右心耳，若參數不佳或固定不牢固，依次選擇將電極調整至房間隔部、心房側壁。房間隔定位方式采用左前斜45°顯示右心房主動固定電極頭端水平方向指向脊柱［1］。主動電極的螺旋旋出前測量起搏參數：當感知≥2 mv，閾值≤2v（在感知達標情況下，盡量尋找閾值較低的位置），將螺旋旋出后5分鐘測量起搏參數，若達到心房閾值≤1.5v，感知≥2mv，且可見隨著心房收縮時導線明顯擺動（右心耳位置：左右擺動，房間隔位置：上下擺動），旋入后使用輕輕牽拉電極的辦法增加電極張力及反復咳嗽和深呼吸，確定電極導線末端無移位，即為1次定位成功［2］，若旋入后5分鐘心房閾值≥2v；反復咳嗽深吸氣時起搏不穩定或心房電極明顯脫位，即重新選擇合適位置再旋入。術中分別測量旋入后即刻，手術結束前（術終）的電極參數。

1.3 術后隨訪 術后常規48小時、3個月、6個月及12個月進行起搏參數的隨訪，觀察有無慢性閾值增高，電極脫位等現象，并積極觀察術后有可能并發其它遲發情況，如心包積液，咳血，氣胸等表現。

1.4 統計學處理 應用SPSS10.0軟件進行分析，計量資料以±s表示，統計學處理采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 術中60例患者均成功植入右心房主動固定電極，其中49例1次定位旋入主動固定電極，1次定位成功率約82%，11例患者非1次定位成功，螺旋旋回后經過2－6次再定位后將電極成功植入。11例主動固定電極重新調整位置的原因：6例心房主動固定電極在旋入后5分鐘測量參數時，閾值仍明顯增高≥2V；另5例患者輕拉電極增加電極張力后，其末端發生移位或咳嗽及深呼吸時電極末端移位，均重新尋找新的合適位置，旋入心房主動固定電極。最終電極植于右心耳52例，右心房間隔部3例，右心房側壁5例（右心耳和間隔部參數均不理想，改為固定在右心房側壁）

2.2 隨訪參數的變化 將電極螺旋旋入后即刻、術終、術后48h、術后3個月、6個月、12個月的起搏閾值，阻抗，感知進行比較，發現與術終時及術后比較，旋入即刻閾值及阻抗均明顯增高，而從術后48h開始，起搏阻抗較術中明顯下降，術中及術后的感知無明顯差別，說明右心房主動固定電極植入后起搏參數比較穩定。詳見表1。

表1 右心房主動固定電極參數變化（±s，n＝60）

表1 右心房主動固定電極參數變化（±s，n＝60）

＊與旋入后即刻相比較P＜0.01，#與術終相比較P＜0.01

旋入后即刻 術終 術后48h 術后3月 術后6月 術后12月閾值（v） 0.82±0.41 0.66±0.39＊ 0.65±0.18＊ 0.58±0.23＊ 0.57±0.14＊ 0.59±0.15＊阻抗（Ω） 616.1±170.8 499.3±120.3＊ 439.6±114.3＊#437.06±105.19＊#414.68±120.73＊#418.3±109.3＊#感知（mv） 3.01±1.31 3.23±1.51 3.27±1.14 3.37±1.15 3.29±1.14 3.30±1.13＊

2.3 術中及術后合并癥 術中無心肌穿孔，急性心包填塞及房間隔穿孔等并發癥情況發生，術后隨訪1年的超聲，亦未發現有心包穿孔的患者。但1例患者術后2小時發生右心房電極脫位，程控測試顯示起搏右心房為右心室奪獲心電圖，X線證實右心房電極脫位至右心室。再次手術將右心房電極成功復位，隨訪12個月參數良好，電極脫位發生率約1.7%（1／60）。

3 討論

某些臨床情況，如先天性心臟病，心肌病或冠心病心肌纖維化及心臟外科手術術后需起搏器植入的患者，心肌結構變化導致起搏位置不確定且電極不易固定，此時需要選擇植入主動固定電極，而且主動固定電極可以靈活優化起搏部位，達到盡可能生理性的起搏，利于患者的遠期療效。目前國內外關于右心房主動固定電極植入后長期的研究隨訪資料有限。

本研究發現，右心房主動固定電極首次定位后旋入心肌即參數良好并且固定牢固的比例約82%，有18%的患者需要旋回螺旋進行2次或2次以上再定位，與傳統右心房翼狀電極容易到位情況有明顯區別，有研究報道［3］，將主動固定電極植入右心房低位間隔部的電極操作時間遠遠長于將被動電極植入右心耳部，而且脫位率較被動電極植入右心房明顯增加，分析上述情況考慮可能與右心房主動電極螺旋旋出過程中或旋出后固定不牢固，與心房肌接觸不緊密有關，容易發生電極脫位，本研究中，術后2小時有1例發生了主動固定電極的急性脫位，成功進行了2次手術，將右心房主動電極復位。故術中建議電極旋入后要反復的大幅度的深呼吸或咳嗽，同時保持心房電極的彎度和張力，避免脫位的發生。

有資料表明［4］，主動固定電極旋入后由于心肌細胞損傷會導致閾值暫時性增高，大約4分鐘左右，隨著激素的釋放和局部心肌損傷的恢復，閾值會有明顯下降，否則就需要考慮重新調整電極位置，本文采用旋入電極后5分鐘作為時間間隔測試電極參數，發現54例患者閾值已經明顯下降，而有6例患者閾值仍≥2V，故重新調整了此6例患者的右心房起搏電極位置，從而節約了手術時間并保證了手術效果。本文還發現，主動固定電極旋入即刻閾值增高，阻抗增大，但隨著時間的推移，術終時閾值就明顯的穩定下來，隨訪1年閾值亦無明顯改變，同樣阻抗亦是逐漸趨向穩定，說明右心房主動固定電極的長期起搏參數正常穩定。

文獻報道，右心房主動固定電極易發生急性或延遲心肌穿孔導致難以控制的心臟并發癥如心包填塞等［5－6］，若不及時發現及診治，將造成患者死亡等不良后果，使得部分中心對右心房螺旋電極的應用有所顧慮。當右心房主動固定電極的螺旋頭端穿破了薄弱的右心房側壁，就會導致心包刺激反應（心包炎）或危及生命的心包填塞，大約3%患者由于起搏閾值和感知不佳，需要將電極植入在右心房側壁，Vitaly報道了3例發生心肌穿孔心包填塞的患者，右心房電極均植入在側壁。故建議植入右心房主動電極時應慎重選擇植入位置［7］。本文中60例患者由于其他部位參數不佳，最終有5例患者將主動固定電極植入了側壁，但術中及長達1年的隨訪觀察中，未見有心包相關的并發癥發生。

右心房起搏部位的優化是目前生理性起搏的研究熱點，已經有研究證實［8］，傳統的右心耳起搏加重雙房間不同步，增加房顫的發生率，與其相比，低位右心房間隔部起搏明顯改善心房整體和局部的機械功能及心房間的電機械收縮同步性［9］，所以右心房主動固定電極的應用有廣闊的前景，建議主動電極植入后進行長期的隨訪觀察，避免延遲并發癥等的發生。

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