硫酸鎂對蛛網膜下腔阻滯下行前列腺電切術患者寒戰的影響

舒愛華，張明瑜，陳小波，王 強

（三峽大學人民醫院/湖北省宜昌市第一人民醫院麻醉科，湖北宜昌 443000）

硫酸鎂對蛛網膜下腔阻滯下行前列腺電切術患者寒戰的影響

舒愛華＊，張明瑜，陳小波，王 強

（三峽大學人民醫院/湖北省宜昌市第一人民醫院麻醉科，湖北宜昌 443000）

目的：探討術中輸注硫酸鎂對蛛網膜下腔阻滯下行前列腺電切術患者寒戰反應的影響。方法：將60例擇期在蛛網膜下腔阻滯下行經尿道前列腺切除術的患者隨機均分為對照組與治療組。治療組在常規麻醉的基礎上，30 min內經微量泵泵注60 mg·kg－1硫酸鎂，1.5 g·h－1維持；對照組在常規麻醉基礎上靜脈注射與治療組相同容量的0.9%氯化鈉注射液。采用麻醉藥肌松作用評分（Bromage）評估患者運動阻滯程度，通過針刺試驗評定感覺阻滯平面，觀察蛛網膜下腔阻滯后的寒戰反應，并記錄不良反應。結果：治療組所有患者均出現低體溫，對照組僅70.0%的患者出現低體溫（P＜0.05），且治療組體中心溫度下降更顯著（P＜0.01），但寒戰反應的發生率對照組（73.3%）高于治療組（10.0%，P＜0.01）。結論：硫酸鎂輸注可以明顯減輕經蛛網膜下腔阻滯下行經尿道前列腺電切術患者的寒戰反應，但同時會增加體溫過低的風險。

蛛網膜下腔阻滯；寒戰反應；低體溫；硫酸鎂

全身麻醉和椎管內阻滯均能改變自主神經系統的調節，從而影響患者的體溫調節機制，使患者術中發生體溫過低事件的幾率大大增加。椎管內阻滯后的患者術中經常出現寒戰反應，發生率約為56.7%[1]。寒戰反應影響心電、血壓和血氧飽和度的正常監測，且機體的耗氧量大大增加，代謝率增加400%[2]，乳酸和二氧化碳的生成增多，易致患者圍手術期環境紊亂，對于心肺儲備功能較差的患者，圍手術期風險可能會上升。寒戰反應在經尿道前列腺電切除術的患者中發生率更高，可能會妨礙醫師的操作，甚至會損傷尿道、膀胱和直腸。因此，寒戰不僅會延長手術時間，更能導致嚴重的圍手術期事件。靜脈注射硫酸鎂可抑制全身麻醉后的寒戰反應，但是否對區域麻醉后的寒戰具有相同的作用還未見報道。故筆者對我院接受擇期蛛網膜下腔阻滯下行經尿道前列腺電切術的患者靜脈注射硫酸鎂，觀察其寒戰反應，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月－6月在我院接受擇期蛛網膜下腔阻滯下行經尿道前列腺電切術的患者60例，美國麻醉師協會（ASA）I～Ⅱ級，體重指數（BMI）＜28 kg·m－2，術前心、肺、肝、腎功能正常，年齡55～75歲，術前體溫＞38℃。排除：椎管內阻滯禁忌者；對研究藥物過敏者；有甲狀腺疾病、帕金森氏癥、缺血性心臟病和腦血管疾病者。按隨機數字表均分成對照組和治療組。本試驗經我院醫療倫理委員會同意并備案，所有納入試驗的患者均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者不給予任何術前用藥。采用多功能監護儀監測患者心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、體中心溫度。體中心溫度＜36℃定義為低體溫。入室后開放外周靜脈，30 min內按7 mL·kg－1給予乳酸林格液后，選擇L3～4或 L4～5間隙行蛛網膜下腔阻滯（0.5%布比卡因2.5 mL）。待麻醉充分起效，測試阻滯平面固定后，治療組在30 min內硫酸鎂60 mg·kg－1加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至60 mL經微量泵泵注，開始手術，術中按1.5 g·h－1維持；對照組靜脈注射相同容量的0.9%氯化鈉注射液。電切沖洗液使用5%甘露醇液，并加溫至30℃，維持手術室室溫22～24℃。

1.3 觀察指標

采用麻醉藥肌松作用評分（Bromage）[3]評估患者運動阻滯程度，通過針刺試驗判定感覺阻滯平面，并按Crossley等[4]介紹的評分模式評估蛛網膜下腔麻醉后的寒戰反應：0分為無寒戰；1分為豎毛反應或外周血管收縮，無肉眼可見的寒戰；2分為僅見有1個肌群的活動；3分為1個以上肌群的活動，未全身化；4分為整個身體參與的寒戰。手術期間每5 min記錄1次寒戰反應，如果分值＞3分或發作超過15 min，認為治療無效并靜脈注射哌替啶25 mg。記錄低血壓、惡心、嘔吐、上肢肌腱反射減退等不良反應。MAP下降超過術前基礎值的20%認為發生血壓降低，快速輸入乳酸林格液，必要時靜脈注射麻黃素5 mg。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計、分析。計量資料以x ±s表示，組間比較用重復測量方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較

2組患者年齡、身高、體重、手術和麻醉時間及補液量等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 2組一般資料比較（x±s）Tab 1 Comparison of general information between 2 group（x±s）

2.2 2組寒戰和低體溫發生率比較

治療組所有患者均出現低體溫，而對照組僅70.0%患者出現低體溫（P＜0.05），且治療組體中心溫度下降更顯著（P＜0.01），但寒戰反應的發生率對照組（73.3%）顯著高于治療組（10.0%，P＜0.01），詳見表2、圖1。

表2 2組患者手術中寒戰反應比較（n＝30）Tab 2 Comparison of shiver reaction between 2 groups during operation（n＝30）

圖1 2組圍手術期體中心溫度變化與對照組比較：a P＜0.01，b P＜0.05；Group C為對照組；Group Mg為治療組Fig 1 Changes of perioperative core temperaturevs.control group：a P＜0.01，b P＜0.05；Group C is control group；Group Mg istreatment group

2.3 不良反應

2組患者手術期間血流動力學平穩，心率和平均動脈壓等指標相近；2組患者低血壓、惡心、嘔吐、上肢肌腱反射減退等不良反應比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

寒戰是機體在體溫過低時的一種生理反應，區域麻醉后寒戰發生的相關機制并未完全清楚。許多因素如年齡、感覺阻滯平面、局部麻醉藥的溫度、手術室的溫度、靜脈輸入液體的溫度等，被認為與椎管內阻滯后寒戰的發生相關，其中最可能的原因是椎管內麻醉后中樞體溫調節功能降低，體內溫度再分布，熱量向周圍環境散失增多。

為預防寒戰的發生，保溫是最常使用的措施，然而手術期間并非總能將體溫保持在正常范圍，甚至體溫維持正常的患者也會發生寒戰反應[5]。各種藥物被用來預防和治療圍手術期寒戰的發生，哌替啶、曲馬多、毒扁豆堿、可樂定、氯胺酮和硫酸鎂等藥物被認為有減輕或治療作用[6]。對于椎管內阻滯，由于發生低血壓的幾率高，具有降壓性質的藥物如可樂定不常用于治療寒戰；而哌替啶和曲馬多會導致惡心、嘔吐，氯胺酮會引起意識改變、心動過速和高血壓[7]，使其應用受到限制。

Mg2+是一種鈣通道和非競爭性N-甲基-D-天門冬氨酸受體拮抗藥。在各種缺血型模型中展現出對神經和心血管的保護作用。同時，對全身麻醉后的寒戰反應有較好的價值。靜脈注射硫酸鎂抑制手術后的寒戰，表明其可降低致寒戰閾值。硫酸鎂不僅具有中樞效應，也具有中度肌肉松弛效應。Mg2+使外周血管擴張改善皮膚的微循環，可能與降低寒戰的發生有關。

區域麻醉后體中心溫度重分布的部位主要限制在下肢，因此體中心溫度下降的程度大約為全身麻醉時的一半。由于交感和軀體神經的阻滯，區域麻醉阻滯平面以下的血管收縮和寒戰反應受到了抑制。與這些變化相反，麻醉阻滯平面以上（身體上部）表現為血管收縮和寒戰反應。區域麻醉后寒戰的發生率為56.7%[8]，在本研究中的結果為73.3%。與全身麻醉不同，區域麻醉改變熱信號的傳導過程由外周向中樞進行。區域麻醉后交感神經的阻滯使外周血管擴張，皮膚血流量增加，產生的熱量大量散失。硫酸鎂可誘導體溫調節的耐受與降低手術后寒戰有關[9]。許多手術后的患者體中心溫度僅稍低于正常寒戰閾值。因此，較小程度的降低寒戰閾值，可能會有效減輕手術后寒戰。

大劑量硫酸鎂可能會產生較大的調溫作用和較大不良反應。硫酸鎂較輕的不良反應包括情緒激動、惡心嘔吐、肌無力、眩暈及注射部位的刺激等。文獻[10]報道，這些不良反應的發生率在15%～67%。硫酸鎂亦會產生較嚴重的不良反應，如呼吸抑制。如果血清濃度大于3.0～5.0 mmol·L－1，則表示硫酸鎂藥物過量。

綜上所述，手術中輸注硫酸鎂能有效減輕蛛網膜下腔麻醉下行經尿道前列腺切除術的患者寒戰反應，但也伴有低體溫的出現，臨床應用時應權衡利弊，并做好監護。

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[4] Crossley AW，Mahajan RP.The intensity of postoperative shivering isunrelated to axillary temperature[J].Anaesthesia，1994，49（3）：205.

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[10] Sibai BM.Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia：evidencefrom randomized trials[J].Clin Obstet Gynecol，2005，48（2）：478.

Effects of Magnesium Sulfate on Shiver in Patients underwent Transurethral Prostatectomy after Subarachnoid Block during Surgery

SHU Ai-hua，ZHANG Ming-yu，CHEN Xiao-bo，WANG Qiang
（Dept.of Anesthesiology，The People’s Hospital of China Three Gorges University，Yichang First People’s Hospital of Hubei Province，Hubei Yichang 443000，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of magnesium sulfate infusion on shiver in patients with subarachnoid block during surgery.METHODS：60 patients scheduled for elective transurethral prostatectomy after subarachnoid block were randomized into control group and treatment group.Treatment group

an intravenous bolus of magnesium sulfate 60 mg·kg－1via syringe pump in 30 minutes，followed by a constant pumped infusion of 1.5 g·h－1.Motor blockade was evaluated by bromage motor scale.Sensory block level was assessed by pinprick test.Shiver reaction was assessed after the completion of subarachnoid block and side effects were recorded.RESULTS：Hypothermia was observed in all patients in treatment group and in 70.0%patients in control group（P＜0.05）.The decrease in core temperature in treatment group was more significant than control group（P＜0.01）.The incidence of shiver in control group（73.3%）was higher than in treatment group（10.0%）（P＜0.01）.CONCLUSIONS：Magnesium sulfate infusion significantly relieves shiver in patients underwent transurethral prostatectomy after subarachnoid block but increases the risk of hypothermia.

Subarachnoid block；Shiver；Hypothermia；Magnesium sulfate

R614.3

A

1001-0408（2012）36-3400-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.36.15

2011-09-26

2011-12-26）