兩種手術徑路治療胸中段食管癌的臨床研究

陳士明

江蘇省連云港市東海縣人民醫院胸外科，江蘇東海 222300

兩種手術徑路治療胸中段食管癌的臨床研究

陳士明

江蘇省連云港市東海縣人民醫院胸外科，江蘇東海 222300

目的 探討胸中段食管癌采用兩種不同手術徑路治療的臨床效果研究。 方法 選擇胸中段食管癌患者80例，對照組40例采用經左胸入路，觀察組40例采用經右胸入路。 結果 觀察組40例中，腫瘤切除率為97.5%；對照組切除率為90%。 結論 右胸徑路手術方式與左胸徑路比較，可獲得較大的操作空間，顯著提高了臨床效果。

左胸入路；右胸入路；胸中段；食管癌

近年來食管癌的治療取得了較大進展，但遠期生存率的提高方法仍為較難突破的瓶頸，研究報道稱其5年總生存率<10%。西方學者多采取綜合治療腫瘤的方式，而在我國及日本，徹底手術治療被多數學者認可。目前，食管癌最主要的治療手段仍為外科治療，中段食管為食管癌的好發部位，在解剖結構上存在一定復性，為手術操作帶來了一定難度，選擇恰當的手術徑路是確定預后根治效果的關鍵[1]。本研究選擇本院2009年1月～2011年12月收治的胸中段食管癌患者80例，隨機分為兩組，對照組40例采用經左胸入路，觀察組40例采用經右胸入路，對兩組臨床資料進行回顧性分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者80例，男59例，女21例，年齡38～77歲，平均（55.6±10.5）歲。均經胃鏡病理檢查及上消化道造成定位證實。病程1.0～8.5個月，以不同程度的吞咽困難為主要臨床表現，為 1.5～10.0 cm 病變長度，平均為（4.5±3.3）cm。其中腺鱗癌1例，腺癌1例，鱗癌78例。同時采用胸部CT行常規檢查，對縱隔淋巴結及腫瘤與周圍組織的關系進行了解。隨機分為觀察組和對照組各40例，兩組在性別、年齡、病變長度、病程、病理類型等一般資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采取右胸路徑實施手術，協助患者取約45°的左斜臥位，切口選擇在右胸前外側，并經第4肋間位置向胸腔內進入，對奇靜脈弓行結扎并切斷，將腫瘤及胸段食管處于游離狀態，對食管旁淋巴結及縱隔淋巴結行清掃操作。切口選擇在上腹正中位置，將胃至幽門水平游離，對區域淋巴結行清掃操作，加強胃網膜友動脈及胃右的保護，對食管裂孔行擴大操作，達3～4橫指寬度為宜，送胃入右側胸腔。將胃經食管床提至頸部與食管或右胸頂處行吻合操作，胃壁與胸頂胸膜行數針固定縫合，以使吻合口張力減輕。

1.2.2 對照組 采取左胸路徑，協助患者取右側臥位，切口于左胸后外側部選擇，經第6肋間向胸腔進入，將腫瘤及胸段食管游離，并對隆突下、食管周圍、左支氣管周圍淋巴對行清掃操作。隔肌于肝脾間切開，將胃游離，胃網膜右動脈、胃右及其血管弓保留，對胃左動脈行雙重結扎，對胃左血管周圍淋巴結與賁門淋巴結行清掃操作，并將賁門部封閉。提胃至主動脈弓上行吻合食管操作，患者在弓上吻合存在一定難度時，則對頸段食管實施游離，對頸部淋巴結行清掃操作，經食管床將胃向頸部提升，并與食管行吻合操作。

1.3 統計學分析

2 結果

觀察組40例中，腫瘤成功切除39例，切除率占97.5%；無殘留切緣癌的情況發生。病理證實術后淋巴結轉移12例，占30%；淋巴結共在術中有550枚被清除，其中135枚為轉移淋巴結，轉移度為24.5%。對照組40例中，腫瘤成功切除36例，切除率占90%；殘留上切緣癌1例，占2.5%。病理證實術后淋巴結轉移11例，占27.5%；淋巴結共在術中有510枚被清除，其中70枚為轉移淋巴結，轉移度為13.7%。見表1、2。

表1 兩組腫瘤成功切除率比較[n（%）]

表2 兩組淋巴結轉移度比較（n）

3 討論

我國居民消化系統惡性腫瘤中，食管癌比較多發和常見，中段食管位置為其好發部位，占總食管癌患者的50%以上。與外科其它惡性腫瘤治療的方法類似，對原發腫瘤及其轉移灶行徹底切除，并行其受累的其它組織及淋巴結行完全性切除，為最高的治療食管癌的目標[2]。另外，就食管癌淋巴結轉移而言，其突出的特點為可上、下雙向沿食管旁淋巴結行跳躍式轉移，故最大限度的清掃食管癌淋巴結具有非常重要的作用，除可使定期食管癌的準確度提高外，還可使腫瘤在控制方面的時間延長，進而極大的提高臨床治愈率[3]。在臨床治療中，實施手術切除為首選方法，取得了較佳的臨床效果，手術路徑的方式較多，但就解剖結構進行分析，此部位存在一定復雜性，加大了手術操作的難度，對手術徑路進行科學合理的選擇，是降低切緣癌殘留率、使腫瘤切除率提高，對淋巴結實施更好的清掃，最終達到根治效果的關鍵[4]。

我國在胸中段食管癌的治療中左胸路徑為最常用的手術治療方式，其優勢在于所需的手術時間較短，腹部無切口，具有相對較小的手術創傷。但其存在的不足之處在于在操作空間上受到一定限制，且主動脈弓還存在一定的阻擋作用，在縱隔淋巴結清掃和腫瘤的切除過程中產生了一定程度的不利影響，尤其是在清掃上縱隔的淋巴結時，而就腫瘤分期和手術治療的預后而言，清掃縱隔淋巴結是決定上述結果的關鍵[5]。

淋巴結有無轉移是影響預后效果因素中的最重要內容[6]，研究表明，食管癌患者行手術治療后在5年內發生死亡者死因為腫瘤復發的占80%，其中43.5%為淋巴結轉移。食管癌發生于胸中段時，有較廣泛的淋巴結轉移范圍。據報道，食管癌在胸中段發生時復發以上縱隔淋巴結及頸部淋巴結為主。也有報道對胸段食管癌的預后造成影響的獨立因素中有無對縱隔淋巴結清掃也為關鍵內容之一。故在實施胸中段食管癌手術時，需對系統淋巴結行徹底清掃，以降低局部復發率，并最大限度地減低腫瘤在輔助治療時的負荷，術后準確分期，為選擇綜合的多學樣的治療方案提更科學、準確的依據，以最大限度地提高遠期生存率，改善患者生存質量。

綜上所述，針對在胸中段的食管癌治療時，需合理、科學的選擇手術路徑，最大限度地提高腫瘤切除率，徹底清除區域淋巴結，以獲得理想的遠期生存率，提高手術效果。也有學者認為采用右胸入路治療中段食管癌可有效避免主動脈弓區域造成的盲區，對淋巴結的清除及腫瘤的切除，尤其頸胸交界部位、上縱隔氣管食管溝、隆突下三角部位的淋巴結實施清除操作，更具安全性和徹底性，右胸徑路手術方式與左胸徑路比較，可獲得較大的操作空間，在手術視野方面更清晰，為手術的探查操作和解剖操作提供了條件，對淋巴結行系統的清掃、對腫瘤行徹底清除，并降低副損傷的發生率提供了強有力的保障，與腫瘤的治療原則更為符合，顯著提高臨床效果，改善患者生存質量。

[1]毛友生，赫杰，程貴余.我國食管癌外科治療的現狀與未來對策[J].中華腫瘤雜志，2010，32（1）：401-404.

[2]Schomas DA，Quevedo JF，Donahue JM，et al.The prognostie importance of pathologically involved celisc node metastases in node-positive patients with carcinoma of the distal esophagus of gastroesophageal junction：a surgical series from the Mayo Clinic[J].Dis Esophagus，2010，23（2）：232-239.

[3]柯宏剛，曹飛，董漢宣，等.220例右胸、腹部二切口治療胸段食管癌的療效分析[J].中國腫瘤雜志，2007，34（6）：341-343.

[4]Shimada H，Matsubara H，Okazumi S，et al.Imperoved surgical results in thoracic esophageal squamous cell carcinoma：a 40-year analysis of 792 patients[J].Gastrointest Surg，2008，12（3）：518-526.

[5]Shimizu Y，Yoshida T，Kato M，et al.Low-grade dysplasia component in early invasive squamous cell carcinoma of the esophagus[J].J Gastroenterol Hepatol，2010，25（1）：314-318.

[6]羅強，藍碧洋，鐘醒能，等.兩種徑路治療胸中段食管癌的手術評價[J].河北醫學，2012，18（6）：50-51.

Clinical study of two surgical approach in the treatment of middle thoracic esophageal cancer

CHEN Shiming
Department of Chest Surgery,the People's Hospital of Donghai County in Lianyungang City of Jiangsu Province,Donghai 222300,China

ObjectiveTo discuss the clinical effect study on the two different operation approach in the treatment of middle thoracic esophageal carcinoma.MethodsEighty patients with middle thoracic esophageal carcinoma were selected,40 cases in the control group were given the left thoracotomy approach,40 cases in the observation group were given right thoracic approach.ResultsIn 40 patients of observation group,tumor resection rate was 97.5%;the resection rate of control group was 90%.ConclusionThe right thoracic approach operation way can obtain larger operating space which compare with left thoracic approach,the clinical effect is significantly improved.

Left thoracotomy approach;Right thoracic approach;Middle thoracic;Esophageal cancer

R735.1

A

1674-4721（2012）11（b）-0040-02

2012-07-25 本文編輯：魏玉坡）