混合痔術后腦水腫1則

蘭 玥 齊文升

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

腦水腫是指腦內水分增加，導致腦容積增大的病理現象，是腦組織對各種致病因素的反應?，F報道1例肛腸科痔瘡術后無明顯誘因突發腦水腫意外。

1 病例資料

患者王某，女性，53歲。主因“發現肛門贅生腫物10余年，便血2～3年，加重1年”由門診以環狀混合痔收入院。患者既往剖宮產術史，對馬應龍痔瘡膏、栓，動物皮毛過敏。中醫診斷：痔（濕熱下注證）。西醫診斷：環狀混合痔，高血壓1級（低危組），頸椎病，十二指腸潰瘍?；颊咴邝韭榧訌娀滦协h狀混合痔外剝內扎術，術程順利。術后予頭孢米諾鈉聯合奧硝唑抗感染，七葉皂苷鈉消腫抗炎。術后第1日患者稍有頭暈惡心，考慮可能為藥物過敏，故停奧硝唑、七葉皂苷鈉。當日傍晚患者意識清晰，情緒低落，雙側手指麻木，不能活動，查無陽性病理征，四肢肌力Ⅴ級，心電圖未見異常，頭顱CT未見異常，考慮情緒緊張，焦躁狀態，予勞拉西泮鎮靜。術后第2日，患者訴仍頭暈乏力麻木，14：00突然牙關緊閉，四肢抽搐，意識模糊，舌根后墜。立即行頭顱CT示廣泛腦水腫，轉入ICU。轉入時患者意識不清，呼之不應，痰多，發熱，體溫最高39.2℃，呼吸急促，躁動不安，小便失禁。心電監護：血壓 128/70 mmHg，心率 67次/min，呼吸30次/min，查體：顏面潮紅，頸項僵硬，無抵抗，雙側瞳孔直徑2.5 mm，對光反射存在，壓眶反射存在，胸廓對稱，雙肺滿布痰鳴音，四肢躁動不安，雙側巴氏征（+）?；颊吆粑狡?，躁動不安，根據病情需要，行氣管插管接呼吸機輔助通氣，西醫治療予脫水降顱壓，保護腦細胞，抗炎，抑酸以及抗感染。中醫辨證屬熱毒閉竅證，治以清熱解毒、開竅醒神，方用清宮湯加減：玄參15g，麥冬15 g，連翹15 g，竹葉 10 g，蓮子心 6 g，白茅根 30 g，滑石粉 30 g，甘草 10 g，遠志10 g，牛黃 0.3 g（沖服），羚羊角粉 0.3 g（沖服）。4 劑，水煎服。服藥1劑后患者體溫降至36.8℃，意識轉清。術后第3日患者神志轉清，有自主呼吸，機械通氣輔助通氣，無發熱，尿量多，大便昨日1次，量少。查仍頸項僵硬，無抵抗，雙側瞳孔直徑2.5 mm，對光反射存在，壓眶反射靈敏，右側巴氏征（+），左側巴氏征（-）。復查頭顱CT示腦水腫較前減輕。胸部CT：雙側肺動脈未見確切肺栓塞征象。術后第4日患者神志清，自主呼吸恢復，拔除氣管插管。術后第7日患者神清，精神好，自覺頭暈，無惡心嘔吐，無發熱，尿量多，大便可，舌胖有齒痕，色淡暗，苔薄黃，脈弦滑。中醫證屬氣虛血瘀濕阻，治以益氣活血利濕，方用當歸芍藥散加減：當歸 12 g，赤芍 30 g，川芎 10 g，茯苓 30 g，生黃芪 30 g，防風10 g，澤瀉15 g，蒼術15 g，白術 15 g。服藥3劑后患者精神恢復如常，訴無不適，轉入肛腸科繼續?？浦委?，1周后出院。

2 治療前后頭顱CT對比

見圖1。患者神志轉清后復查頭顱CT頭顱，CT發病前后對比顯示，治療后腦水腫較療前明顯減輕。

圖1 患者出治療前后頭顱CT比較

3 討 論

3.1 藥物不良反應 奧硝唑是臨床廣泛使用的第3代硝基咪唑類抗厭氧菌藥物。臨床報道有關奧硝唑的不良反應包括消化系統不良反應、過敏反應、神經系統等，有報道奧硝唑致癔病發作1例［1］，原因為注射奧硝唑后輸液局部刺痛感，可能為疼痛引起癔癥發作。奧硝唑引起外周神經病，有報道［2］用藥6 d后出現雙側橈神經麻痹1例，停藥后癥狀消失。此患者輸注奧硝唑后出現胃腸道及神經系統癥狀，未訴局部疼痛，停藥后癥狀未見減輕反而意識障礙加重，故不為奧硝唑不良反應。

七葉皂苷鈉是由干燥成熟婆羅子中提取的中藥注射劑，主要成分為七葉皂苷鈉A和七葉皂苷B，具有消腫、抗炎、抗滲出、消除自由基的作用［3］。七葉皂苷鈉常用于腦水腫、創傷和手術所致腫張，也用于靜脈回流障礙、運動系統損傷造成的軟組織血腫、水腫等疾病，故此藥造成腦水腫的說法缺乏依據。此藥不良反應多為靜脈炎，其原因為高濃度七葉皂苷鈉具有刺激性強的特點，其pH值和滲透壓與血液相差較大，組織間液被吸入血管，是血管內壓力升高，內膜受損，血管壁通透性增加而致靜脈炎。此藥還可導致肝損害、過敏性休克、急性腎功能衰竭、藥疹等，多為個例較罕見。此例患者訴輸注藥物后出現頭暈、惡心、手麻等不適感，與七葉皂苷鈉常見不良反應不符。

3.2 腦灌注不足 術后出現急性腦水腫的原因可能為術中低血壓導致腦灌注不足，引起血管源性和細胞毒性混合存在的腦水腫。平均動脈血壓下降，腦灌注壓亦下降，機體通過腦血管擴張、降低血管阻力從而保持腦供血的穩定。動脈壓下降，腦灌注不足，腦血流量亦下降，造成腦缺血。5 min內腦組織因缺氧和葡萄糖轉運障礙，導致細胞膜的鈉泵障礙，使細胞內的鈉離子及水分子增加，細胞膨大，導致細胞毒性腦水腫。若缺血時間＞6～10 h，則血-腦屏障破壞，以血漿蛋白為主的漏出液會進入細胞外腔，導致血管源性腦水腫。腦血管源性腦水腫多會存在頭顱CT的改變，以低密度影為特征，但此例中僅出現彌漫性腦水腫。腦灌注不足引起腦水腫多見于術中，且會出現血壓偏低等現象，此例患者術中血壓100～110/60～70 mmHg，既往高血壓病史，血壓140～160/70～80 mmHg，血壓相對偏低，但手術時間短（30 min），雖不排除腦灌注不足引起腦水腫，但可能性較小。

3.3 麻醉藥物毒性反應 有報道局麻藥物中毒導致意識障礙［4-5］，可能因為注射麻醉藥時患者體位改變，導致局麻藥直接注入血管，進入全身血液循環而發生毒性反應。麻醉藥物毒性反應包括中樞系統毒性反應和心血管系統毒性反應［6］，局麻藥物入血即刻產生毒性反應，出現突發的意識障礙、肌肉強直震顫甚至驚厥抽搐。突發驚厥引起肌肉活動增加對呼吸的影響，會產生缺氧癥狀，甚至出現窒息。此病例采用“骶麻＋強化”方式進行麻醉，術中未出現不適癥狀，術后第2日出現驚厥意識障礙，如為麻醉意外應術中麻醉藥注入即刻出現神經系統毒性反應，但此例患者神經系統癥狀滯后，故不為麻醉藥物毒性反應。

3.4 腦高灌注綜合征 由于原先低灌注的腦血流量顯著增加，超過腦組織代謝需要而引起一種嚴重并發癥。常發生于頸動脈內膜剝脫術后或頸動脈支架置入術后。可出現嚴重腦水腫，甚至顱內出血，最終死亡。羅哌卡因脂溶性高，其蛋白結合率為94%，麻醉強度是普魯卡因的8倍，作用時效是普魯卡因的4～8倍。羅哌卡因常見低血壓、心動過緩、面色蒼白等不良反應，很少引起高敏反應。麻醉藥物有一定的血管擴張作用，且會使腦血流自動調節功能受損，可以出現繼發于腦血管擴張后的高灌注，腦血流量增加、腦水腫和顱內壓增加。結合此例病例應屬于腦高灌注綜合征。

本病例中醫診斷為閉證，辨證為熱毒閉竅，治以清熱解毒，開竅醒神，方用清宮湯加減。葉天士說“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”。這里所說的“逆傳心包”，就是指熱陷內閉，蒙蔽心包。此例患者形體偏胖，痰熱體質，熱邪入里與痰相結，熱邪煎熬痰液，痰熱相互交結，從而蒙蔽心包。正如葉天士說“平素心虛有痰，外熱一陷，里絡就閉”。

清宮湯出自《溫病條辨》，其中“宮”乃心之宮城，即心包。本方證乃溫熱之邪陷入心營，逆傳心包所致，故原書用藥特點是犀角取尖，余皆用心，意取同類相投，心能入心，即以清心包之熱，補腎中之水，且以解毒辟穢。用于上證，可使心營熱清，水火交融，熱毒清解，心神得安。本方重在清心包之熱，兼以養陰辟穢解毒。

［1］嚴秋芳.奧硝唑致癔癥發作1例［J］.醫藥導報，2011，15（4）：546.

［2］王軍.奧硝唑的臨床應用及不良反應［J］.醫藥導報，2006，10（7）：711-712.

［3］姚宏.注射用七葉皂苷鈉不良反應6例分析［J］.陜西醫學雜志，2011，3（8）：1097-1103.

［4］周橋靈.羅哌卡因急性中毒反應1例［J］.臨床麻醉學雜志，2010，8（12）：1039.

［5］孫建斌.甲磺酸羅哌卡因急性中毒1例［J］.華中醫學雜志，2008，17（3）：172.

［6］王光明.硬膜外麻醉致嚴重局麻藥中毒1例［J］.甘肅醫藥，2011，7（1）：63-64.