經皮血管腔內血管成形術治療下肢動脈硬化閉塞癥患者的療效及安全性評價

何 凡，蔡進中，王露平，竇永充，陳旭東（暨南大學第二臨床醫學院 深圳市人民醫院介入科，廣東 深圳518002）

經皮血管腔內血管成形術治療下肢動脈硬化閉塞癥患者的療效及安全性評價

何 凡，蔡進中，王露平，竇永充，陳旭東（暨南大學第二臨床醫學院 深圳市人民醫院介入科，廣東 深圳518002）

目的：評價經皮血管腔內血管成形術 （PTA）治療下肢動脈硬化閉塞癥患者的臨床療效及安全性，為提高下肢動脈硬化閉塞癥的手術成功率提供臨床依據。方法：下肢動脈硬化閉塞癥患者30例，其中Fontain分期Ⅱ期患者11例，Ⅲ期患者7例，Ⅳ期患者12例，觀察所有患者術中血管再通及治療前后臨床癥狀改善情況。結果：30例患者45支血管行PTA，成功開通42支血管，手術成功率為93.3%。開通血管中行超聲斑塊消融術血管10支，超聲斑塊消融＋球囊成形術血管20支，超聲斑塊消融＋球囊成形術＋支架植入術血管12支。27例患者治療后臨床癥狀改善，其中FontainⅡ期患者11例 （11／11），Ⅲ期患者7例 （7／7），Ⅳ期患者9例 （9／12）。FontainⅡ、Ⅲ期患者術后臨床有效率比較差異無統計學意義 （P＞0.05），Ⅱ、Ⅲ期患者術后臨床有效率高于Ⅳ期患者 （P＜0.05）。30例患者中僅1例發生嚴重并發癥，無死亡患者。結論：多種血管腔內血管成形術聯合應用可以提高下肢動脈硬化閉塞癥的手術成功率；PTA治療下肢動脈硬化閉塞癥安全有效。

下肢動脈硬化閉塞癥；經皮血管腔內血管成形術；超聲斑塊消融術；球囊成形術

近年來，下肢動脈硬化閉塞癥的發病率日益增多，其病因主要與動脈粥樣硬化、糖尿病和吸煙等因素有關。疾病的早期癥狀主要為下肢缺血引起的間歇性跛行和靜息痛，如未及時干預，隨著下肢動脈狹窄的加重，甚至閉塞，可造成下肢缺血加重，引起足趾潰破或壞疽，嚴重者需要截肢，甚至威脅患者的生命。經皮血管腔內血管成形術（percutaneous transluminal angiography，PTA）為治療下肢動脈硬化閉塞癥的主要手段，常用方法有血管腔內球囊成形術及血管內支架植入術，其有效率約為90%，手術失敗原因常與血管長段閉塞或鈣化斑塊堅硬等因素有關［1］。而血管腔內超聲斑塊消融術具有打通閉塞血管及消融鈣化斑塊的優點，成為下肢血管成形術的有效補充。本研究通過分析下肢動脈硬化閉塞癥患者采用血管腔內超聲斑塊消融術配合球囊成形及支架植入術治療的手術成功率、臨床有效率及并發癥發生情況，評價PTA治療下肢動脈硬化閉塞癥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月—2012年1月本院明確診斷為下肢動脈硬化閉塞癥患者30例，其中男性15例，平均年齡 （51±8）歲；女性15例，平均年齡 （48±6）歲。并發糖尿病者22例，并發高血壓者6例，并發慢性腎功能不全者4例，并發冠心病者2例。按Fontain分期，Ⅱ期 （間歇性跛行）11例，Ⅲ期 （靜息痛）7例，Ⅳ期 （潰瘍和壞疽）12例。

1.2 治療方法 患者術前先行CT血管成像（CTA）或磁共振血管造影 （MRA）檢查了解病變血管情況，選擇穿刺入路。對于髂、股動脈病變一般選擇對側股動脈入路，月國動脈及膝下血管則選擇同側股動脈入路。采用Seldinger’s技術穿刺股動脈成功后插管至患肢動脈，采用步進數字減影血管造影行下肢血管一次性成像 （美國GE DSA Innova 3100－IQ）。造影成功后，患者行全身肝素化。給予患者肝素0.5mg·kg－1，一次性經動脈導管注入。在0.018超滑導絲引導下送入超聲消融導管 （美國瑞菲爾德公司Acolysis血栓消融儀）于狹窄或閉塞的病變血管，在導絲的指引和數字減影血管顯像技術 （DSA）監視下緩慢向前推進消融導管，先打通近心端，后打通遠心端，釋放能量期間輕柔地前后移動超聲探頭，以增加消融效果，直至阻塞解除。超聲斑塊消融術后血管仍狹窄或擴張不滿意患者采用球囊成形術。在0.014導絲導引下先使球囊導管通過狹窄段，膝上常使用5～8mm／60～120mm的Sailor球囊，膝下使用2～3mm／80～120mm的Deep球囊，確認位置正確后加大壓強擴張球囊，每次擴張時間不應超過120s，擴張2～3次，球囊成形術后立即復查造影檢查擴張效果。如超聲斑塊消融及球囊成形術后出現動脈夾層或血管彈性回縮影響治療效果時植入支架，支架長度應長于狹窄段1～2cm。

1.3 術后處理 對于斑塊狹窄嚴重、血管痙攣或并發血栓者，術后保留動脈鞘管1～3d，經留置導管持續灌注尿激酶治療。術后常規抗血小板治療：低分子肝素鈣，每天0.3mL，皮下注射3d；口服阿司匹林腸溶片，每天0.1g；硫酸氯吡格雷，每天75mg。足趾潰瘍的患者在血運改善后應加強局部換藥處理，對感染嚴重或壞疽的傷口進行清創術。

1.4 療效評價標準 ① 手術成功率，即技術治療成功率：下肢狹窄或閉塞的動脈經開通術后血管殘余狹窄率＜30%；對于膝以下3支動脈，術后至少開通其中1支閉塞血管，且開通術后血管殘余狹窄率＜30%。② 臨床療效，觀察介入治療后臨床癥狀改善情況，包括：皮膚顏色、跛行距離、靜息痛、患肢涼和麻的改善情況以及足壞疽的愈合情況。臨床有效判定標準為Fontain分期Ⅱ期、Ⅲ期患者間歇性跛行及靜息痛消失，Ⅳ期患者足趾潰瘍和壞疽干燥愈合。

1.5 統計學分析 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。術后不同Fontain分期患者短期臨床有效率比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 患者動脈閉塞的術后改善情況 30例患者造影均顯示下肢動脈有不同程度的串珠狀或蟲蝕樣狹窄改變，嚴重者甚至動脈閉塞。造影共發現病變血管62支，其中髂動脈4支，股動脈12支，腘動脈3支，脛前動脈20支，脛后動脈11支，腓動脈12支。62支病變血管中有45支行PTA，成功開通42支，手術成功率為93.3%。開通血管中行超聲斑塊消融術10支，超聲斑塊消融＋球囊成形術20支，超聲斑塊消融＋球囊成形＋支架植入術12支。見圖1和2。

圖1 超聲斑塊消融術前（A）后（B）造影示脛后動脈情況Fig.1 The posterior tibial artery condition detected by angiography before（A）and after（B）intravascular ultrasound ablation

圖2 超聲斑塊消融聯合球囊成形術前后脛前動脈的情況Fig.2 The anterior tibial artery condition detected by angiography before and after intravascular ultrasound ablation combined with balloon angioplastyA：The anterior tibial artery was stenosis and occlusion；B：Balloon angioplasty was performed after intravascular ultrasound ablation；C：The anterior tibial artery was recanalized after intravascular ultrasound ablation combined with balloon angioplasty.

2.2 患者術后臨床有效率 30例患者中27例治療后癥狀較術前明顯改善，臨床有效率為90%。治療有效27例患者中，11例FontainⅡ期患者治療后間歇性跛行消失，臨床有效率為100%；7例FontainⅢ期患者治療后靜息痛緩解，臨床有效率為100%；12例FontainⅣ期患者中9例治療后潰瘍干燥愈合，臨床有效率為75%。另外3例膝下病變的FontainⅣ期患者因介入治療失敗，術后潰瘍不愈合，轉外科行截肢手術。FontainⅡ、Ⅲ期患者術后臨床有效率比較差異無統計學意義 （P＞0.05），Ⅱ、Ⅲ期與Ⅳ期患者術后臨床有效率比較差異有統計學意義 （P＜0.05）。

2.3 患者術后并發癥情況 30例患者中僅1例術后出現嚴重并發癥，該患者為糖尿病足并發高血壓及冠心病，因在2d內行2次介入治療后出現左心衰竭，經轉外科ICU治療后心衰癥狀改善，康復出院。無死亡患者。

3 討 論

近年來，隨著社會人口的老齡化，下肢動脈硬化閉塞癥發病率越來越高，其在55歲以上人群中的患病率約為10%。目前，下肢動脈硬化閉塞癥的主要治療方法包括內科藥物治療、PTA及外科旁路手術等。內科藥物治療主要采用擴張血管、抗凝、改善微循環和干細胞回輸等方法［2－3］，有一定療效，但其效果有限，未能從根本上解除下肢動脈的硬化狹窄。外科手術通過血管搭橋，曠置狹窄段，建立人工血管通道，為一種有效治療途徑，但其創傷大，5年充暢率與PTA相當，患者依從性差［4］。PTA是通過超聲斑塊消融、球囊成形及支架植入等血管內治療方法開通狹窄及閉塞血管，具有局麻、創傷性小、可重復性和有效率高等優點，廣泛應用于臨床，成為主要的治療方法［5］。

超聲斑塊消融術的原理主要是超聲作用于液相物質而發生的 “聲學空穴”效應，通過探頭的振動直接導致探頭與靶組織接觸平面的機械破碎，使動脈粥樣硬化斑塊破碎成小微粒，消融產生的小微?？杀幻赶熬W狀內皮系統吞噬，不會引起遠端血管堵塞［6］。血管內超聲斑塊消融術的優點是可以在完全閉塞的動脈建立一條動脈通道，且對血管壁的損傷極低，缺點是對血管腔的擴張程度不如球囊成形和血管內支架植入治療效果顯著［7］。球囊成形術是通過球囊壓迫動脈斑塊，使斑塊受壓破裂，動脈中層彈力纖維、膠原纖維擴張而致使管腔擴張，達到治療的目的。球囊成形術治療技術成功率高，應用最為廣泛，療效確切，常作為PTA的首選治療方法［5］，其缺點是術中可能發生內膜撕裂、血管痙攣和栓子脫落等導致血管閉塞［8］，采用小直徑、長球囊可明顯減少并發癥的發生［5］。血管內支架植入術是通過植入金屬內支架支撐狹窄血管而達到治療的目的，該方法克服了球囊擴張術血管夾層撕裂、彈性回縮的缺陷，但其植入后不能取出，再狹窄后治療棘手［9］。使用藥物支架能有效減低再狹窄發生率［10］。超聲斑塊消融術、球囊成形術及支架植入術治療下肢動脈硬化閉塞癥各具特色，合理選擇3種方法，取長補短，可以提高手術的成功率。對于閉塞的動脈先行血管超聲內斑塊消融打通血管，如術后管腔擴張不滿意，可使用球囊成形提高療效；如球囊成形術后遇上動脈夾層或血管彈性回縮，則置入動脈支架。

本院近年來開展了超聲斑塊消融聯合球囊成形及支架植入治療下肢動脈硬化閉塞癥，手術成功率及臨床有效率均較高，分別為93.3%和90.0%，取得了較好的臨床療效。其中Fontain分期Ⅱ期、Ⅲ期患者成功率高，本研究中其成功率均為100%。FontainⅣ期患者因病程較長，血管病變多發且復雜，有效率稍減低。因此，下肢動脈硬化閉塞癥患者應該做到早診斷、早治療，盡量在出現肢體缺血壞死前進行治療，提高療效，降低致殘率［11］。隨著醫學影像學的發展，下肢彩超、MRA及CTA能早期有效地顯示下肢血管病變情況，為PTA早期治療提供參考依據［12－13］。早期出現下肢缺血癥狀的患者，提倡早期進行相關檢查，及早進行治療。PTA并發癥發生率低，Liistro等［14］報道其并發癥發生率為3%，主要有動脈夾層形成、穿刺部位血腫、術中血管痙攣或栓子栓塞造成下肢急性缺血、造影劑相關腎病等，罕有死亡病例報道。本組僅1例患者治療后出現嚴重并發癥，原因是患者并發高血壓及冠心病，且在2d內2次行介入治療，為防止造影劑相關腎病，治療后補液較多，誘發心衰，但經積極治療后改善。

綜上所述，PTA具有微創、有效率高、并發癥少和可重復治療的優點，可作為下肢動脈硬化閉塞癥的首選治療方法。隨著介入技術的發展，腔內治療技術日新月異，可聯合多種治療手段，取長補短，提高療效。另外，下肢動脈硬化閉塞癥早期治療效果較好，應做到早發現、早治療。

［1］Kudo T，Chandra FA， Ahn SS.The effectiveness of percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of critical limb ischemia：a 10－year experience ［J］.J Vasc Surg，2005，41 （3）：423－435.

［2］Mughal NA，Russell DA，Ponnambalam S，et al.Gene therapy in the treatment of peripheral arterial disease ［J］.Br J Surg，2012，99 （1）：6－15.

［3］Kajiguchi M，Kondo T，Izawa H，et al.Safety and efficacy of autologous progenitor cell transplantation for therapeutic angiogenesis in patients with critical limb ischemia ［J］.Circ J，2007，71 （2）：196－201.

［4］馬 中，邊杰芳，王 嶺，等.自體大隱靜脈旁路術治療下肢動脈硬化閉塞癥 ［J］.中華普通外科雜志，2006，21 （12）：871－873.

［5］Faglia E，Dalla Paola L，Clerici G，et al.Peripheral angioplasty as the first－choice revascularization procedure in diabetic patients with critical limb ischemia：prospective study of 993consecutive patients hospitalized and followed between 1999and 2003 ［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2005，29 （6）：620－627.

［6］劉 麗，靖冬梅，王愛林.血管內超聲斑塊消融治療糖尿病足的療效觀察 ［J］.中華糖尿病雜志，2004，12 （5）：332－334.

［7］吳白石，袁 群，史國珍，等.超聲血栓消融及小球囊介入方法治療糖尿病下肢動脈閉塞硬化癥及壞疽 ［J］.第二軍醫大學學報，2008，29 （10）：1208－1212.

［8］Sartori M，Conti E，Favaretto E，et al.Thrombotic risk factors and cardiovascular events after endovascular intervention for peripheral arterial disease ［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2011，42 （6）：817－823.

［9］Grenacher L，Saam T，Geier A，et al.PTA versus Palmaz stent placement in femoropopliteal artery stenoses：results of a multicenter prospective randomized study （REFSA） ［J］.Rofo，2004，176 （9）：1302－1310.

［10］Bosiers M，Scheinert D，Peeters P，et al.Randomized comparison of everolimus－eluting versus bare－metal stents in patients with critical limb ischemia and infrapopliteal arterial occlusive disease ［J］.J Vasc Surg，2012，55 （2）：390－398.

［11］Dick F， Diehm N， Galimanis A，et al.Surgical or endovascular revascularization in patients with critical limb ischemia：influence of diabetes mellitus on clinical outcome ［J］.J Vasc Surg，2007，45 （4）：751－761.

［12］Willmann JK，Baumert B，Schertler T，et al.Aortoiliac and lower extremity arteries assessed with 16－detector row CT angiography：prospective comparison with digital subtraction angiography ［J］.Radiology，2005，236 （3）：1083－1093.

［13］Soulez G，Therasse E，Giroux MF，et al.Management of peripheral arterial disease：role of computed tomography angiography and magnetic resonance angiography ［J］.Press Med，2011，40 （9）：437－452.

［14］Liistro F，Grotti S，Venturuzzo G，et al.Clinical outcome of percutaneous revascularization by stent－assisted balloon angioplasty of femoro－popliteal and tibial vessels in diabetic patients with critical limb ischemia ［J］.G Ital Cardiol（Rome），2009，10 （11／12）：713－717.

Analysis on curative effects of percutaneous transluminal angioplasty in treatment of patients with arteriosclerosis obliteration of lower extremity

HE Fan，CAI Jin－zhong，WANG Lu－ping，DOU Yong－chong，CHEN Xu－dong
（Department of Interventional Radiology，Second Medical College，Jinan University，People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518002，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of percutaneous transluminal angioplasty （PTA）in treatment of patients with arteriosclerosis obliteration of lower extremity，and to provide clinical evidence to improve the operation success rate of arteriosclerosis obliteration of lower extremity.Methods30patients with arteriosclerosis obliteration of lower extremity （FontainⅡ－Ⅳstage）were submitted to PTA，in which 11patients were FontainⅡ，7patients were FontainⅢ，12patients were FontainⅣ.The recanalization of occlusion arteries and the improvement of clinical symptoms before and after operation were observed.Results45lower extremity arteries in 30patients were performed with PTA.42lower extremity arteries were successfully recanalized，the opoeration success rate was 93.3%.In 42recanalized lower extremity arteries，10were performed with intravascular ultrasound ablation，20were performed with intravascular ultrasound ablation＋balloon angiography，12were performed with intravascular ultrasound ablation＋ballon angiography＋stenting.The clinical symptoms were ameliorated in 27patients，in which 11were FontainⅡ （11／11），7were FontainⅢ （7／7），9were FontainⅣ （9／12），so the clinical effective rate was 90%.There was no significant difference of short－term clinical effective rate between FontainⅡand FontainⅢ patients（P＞0.05）.The short－term clinical effective rates were significantly different between FontainⅡ，Ⅲand FontainⅣpatients（P＜0.05）.ConclusionCombined treatment of a variety of endovascular angioplasty could improve the operation success rate of arteriosclerosis obliteration of lower extremity.PTA is a feasible and effective technique for curring arteriosclerosis obliteration of lower extremity.

arteriosclerosis obliteration of lower extremity；percutaneous transluminal angioplasty；intravascular ultrasound ablation；balloon angioplasty

R543.5

B

1671－587Ⅹ（2012）06－1191－05

2012－06－20

廣東省中醫藥局中醫藥強省科研立項基金資助課題 （2007246）

何 凡 （1983－），男，重慶市人，住院醫師，醫學碩士，主要從事介入診斷與治療方面的研究。

陳旭東 （Tel：0755－25533018－8100，E－mail：chenxudong999＠126.com）