急性腰椎骨折手術的麻醉處理

我院自成立創傷性骨科10年來，收治急性腰椎骨折手術160例，積累了一定的臨床經驗，麻醉醫師除常規麻醉任務外，還需協助骨科醫生積極處理截癱導致的植物神經功能紊亂和搶救脊髓功能［1］，術中需要行控制性降壓以減少出血。并且還需要協助骨科醫生術中喚醒病人以判斷脊髓受損的程度。另外，許多腰椎手術病人行俯臥位等特殊體位，需要處理體位引起的相關問題［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組160例，其中男102例，女58例，年齡27～67歲，ASAⅠ～Ⅲ級，其中爆裂性骨折37例，壓縮性骨折52例，椎管狹窄伴滑脫20例，合并其他部位外傷：脾破裂7例，骨盆骨折7例［3］，肋骨折血氣胸5例，四肢骨折6例，閉合性顱腦損傷3例，并發性冠心病18例，高血壓19例，截癱3例。

1.2 麻醉方法 術前肌注苯巴比妥鈉0.1mg，阿托品0.5mg，對于疼痛劇烈適當給予鎮痛藥。入室左橈動脈穿刺置管測動脈壓，右頸內深靜脈置管測中心靜脈壓。麻醉誘導咪唑安定0.05mg／kg，芬太尼3～4mg／kg，丙泊酚1～2mg／kg，阿曲庫銨0.6～0.8mg／kg，口腔明視下行氣管插管控制呼吸，潮氣量8～10mg／kg，頻率12～16次／min。分鐘通氣量PET CO235～40mm Hg，麻醉維持丙泊酚3～4mg／（kg·h），阿曲庫銨0.3～0.5kg／（kg·h），瑞芬太尼2mg加生理鹽水50ml稀釋，持續泵入，術中檢測血壓、心電圖、氧飽和度、PET CO2、動脈血氣、CVP，手術開始后，必要時行控制性降壓，調節麻醉深度，間斷給硝酸甘油2μg／kg，0.3～0.5μg／kg微泵注入。有部分病人一般情況較好的，采用腰硬聯合麻醉，病人情況較差的采用全麻插管。

2 結果

160 例病人有123例采用全麻氣管插管，合并氣血胸者先行胸腔閉式引流再行全麻。有37例采用腰硬聯合麻醉，手術時間90～270min，麻醉時間100～300min，術畢至清醒拔管時間20～35min，合并內臟破裂，四肢骨折，顱腦損傷有傷情的，手術結束送至ICU監護室。無1例因麻醉出現嚴重并發癥。

3 討論

急診腰椎骨折手術［4］術前傷情復雜，首先應明確是否合并其他臟器損傷，對于高位截癱病人，監測生命體征，是否有呼吸功能障礙或行呼吸機支持呼吸，并監測循環功能。高位截癱病人入院時大多處于脊髓休克期，交感神經功能下降，而迷走神經功能亢進，伴有心律慢和低血壓現象。如心律低于55次／min，并伴低血壓，給予阿托品處理，如心律70次／min以上，血壓偏低，可輔助用多巴胺。

急性腰椎骨折手術體位大多采用后路法俯臥位，因此選擇正確的麻醉方法，是保證病人手術安全的重要前提。腰椎損傷不管有無截癱均可能存在硬脊膜破裂，注藥后藥液漏至蛛網膜下腔，導致嚴重并發癥。全脊髓麻醉，壓縮性骨折，椎管存在相對的狹窄和變形，局麻藥異常擴散過廣，若加用大劑量輔助藥將嚴重影響呼吸和循環，需嚴密監測生命體征。

腰椎損傷伴脊髓和神經損傷者應禁用琥珀膽堿，可引起嚴重高血鉀癥，至嚴重心律紊亂，甚至心跳驟停，故宜選用非去極化肌松藥，對合并有復合傷、伴有休克的，應積極擴容糾正休克，有血氣胸的，麻醉前先行胸腔閉式引流，行骨折內固定［5］及椎管探查減壓術，合并有其他部位外傷時，手術創傷大、時間長、出血較多，麻醉醫師主要是控制病人血壓和保護凝血功能，減少術中出血，為外科醫生創造清晰的手術視野，利于操作和節約手術時間。

手術體位需要俯臥位，特殊體位給麻醉者帶來特殊問題，如手術中口腔分泌物倒流和體位變動氣管導管易滑出。因此導管應固定好，以防滑出。另外由于俯臥位，致眼壓增高，應防止眼睛受壓。總之，腰椎手術復雜度和風險的增大也增加了該手術麻醉管理的難度。麻醉醫師應充分熟悉手術特點和病人特點，以確保手術期間病人的安全。

［1］ 勵建安.脊髓損傷〔M〕.南京：東南大學出版社，2006：142.

［2］ 劉玉杰，盧氏璧.腰椎間盤手術后椎間隙感染〔J〕.中華骨科雜志，1996，16（12）：753－756.

［3］ 劉利民，雍宣民，沈惠良.不穩定型骨盆骨折外固定技術的應用〔J〕.中華創傷雜志，2006，16（1）：10.

［4］ 李薇.骨盆骨折病人的急救與護理〔J〕.現代護理，2007，15（19）：91.

［5］ 施杞.骨傷科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2003.