45例重癥顱腦損傷氣管切開的護理管理

謝先梅 安徽醫科大學附屬六安市人民醫院ICU，安徽省六安市 237005

顱腦外傷是一種常見的神經外科疾病，重型顱腦損傷約占顱腦傷的20%［1］，該病病情危重、變化快、并發癥多，病死率一般高達30%～50%，是臨床救治的重點難點。氣管切開術是重癥顱腦損傷患者解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢、改善機體缺氧的有效措施，但氣管切開后因失去了溫暖、濕潤氣體和阻止細菌入侵的作用，大量痰液容易滯留，加之患者脫水、痰液黏稠，輕者通氣功能和血氧飽和度下降，重者患者氣道完全阻塞，造成窒息。因此，氣管切開術后的護理尤其重要。現將臨床45例重癥顱腦損傷患者氣管切開患者的護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共45例患者，其中男32例，女13例，年齡15～75歲，平均年齡（40.35±3.16）歲；致傷原因：車禍28例，墜落傷12例，其他外傷5例；損傷情況：腦干損傷5例，顱內血腫15例，腦挫裂傷16例，開放性顱腦損傷9例；氣管切開后帶管時間5～98d，平均（20±5.40）d；昏迷時間7～36d，平均（15.40±5.40）d。

1.2 方法 對重癥顱腦損傷患者施行的氣管切開進行護理，總結護理措施。氣管切開方法：患者取仰臥位墊肩，頭向后仰，在頸前正中部位做直切口，分離頸前組織，分離甲狀腺峽部，透過氣管前筋膜可看到氣管環，經檢查確認為氣管后，在2～4環之間，自上而下切開1～2個氣管環，迅速用擴張器撐開，有分泌物咳出用吸引器吸出；將帶有管芯的外套管插入氣管內，拔除管芯，若無痰液咳出，處理傷口，將紗布剪開一半夾于氣管套管兩側覆蓋傷口，7d后條件允許更換金屬套管。

2 結果

本組45例中35例5～21d拔管，恢復良好；13例12～36d拔管；3例置管后不足48h死亡，死亡原因均為腦疝；發生感染3例，占氣管切開的6.67%。

3 討論

3.1 嚴密的監護 患者入院后首先對其病情進行全面系統的綜合評估，做到心中有數［2］，常用格拉斯哥評分法（GCS）來評判患者的意識情況，瞳孔變化提示腦損傷的情況：傷后一側瞳孔擴大、對光反應消失是顱內血腫的表現，雙側瞳孔時大時小、變化不定、對光反應差常為腦干損傷的特征，傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓，意識障礙提示腦受壓或腦疝，均要及時搶救；密切觀察生命體征：如出現血壓上升、脈搏緩慢而有力、呼吸慢而深，提示顱內壓升高，應警惕顱內血腫或腦疝的形成；當血壓下降、脈搏增快、心跳減弱、呼吸減慢或不規則時提示腦干功能減弱。

3.2 護理要點

3.2.1 室內環境管理：置患者于安靜、清潔、空氣清新病房內，保持室內溫度18～22℃，相對濕度50%～70%，地面用84消毒液消毒2次／d；嚴格探視制度，患有上呼吸道感染、皮膚病患者不得入內，定期進行空氣培養。

3.2.2 氣管套管的護理：床旁備氣管切開包。嚴密觀察氣管切口有無滲血，滲血較少及時更換紗布、保護切口干燥清潔即可，滲血較多者則需拆開縫線，查找原因，徹底止血。注意觀察切口周圍的皮膚有無皮下氣腫，較小的皮下氣腫可自行吸收，較大者需在其邊緣做上明顯的標記，嚴密觀察氣腫的進展，并及時做出適當的處理；再次，氣管套管固定松緊應適當，氣管、頭、胸要在一條直線上，翻轉體位時要同時轉動，避免套管活動刺激黏膜或套管脫出，尤其是患者昏迷、煩躁不安、劇烈咳嗽、呼吸機支架調節不當等原因使氣管套管脫出或扭轉而易引起窒息，因此應定時檢查；一次性使用氣管切開插管的氣囊應隨時觀察指示氣囊是否漏氣，以防套管滑脫；但氣囊壓力也不能高于20mmHg（1mmHg＝0.133kPa）同時注意4～6h放氣1次，每次放氣5～10min，以防氣囊壓迫氣管黏膜造成黏膜缺血、缺氧［3］。

3.3 吸痰的護理

3.3.1 嚴格無菌操作。操作前洗手戴口罩，吸痰管一次性使用，吸痰時堅持由內向外的原則，先吸氣管內分泌物，最后吸口腔，套管外口處覆蓋無菌濕紗布，可濕化氣道并防止灰塵及異物吸入，并吸凈口腔鼻腔內分泌物。用無菌生理鹽水沖洗吸痰管。

3.3.2 嚴格氣管套管和氣囊的護理。嚴格氣管套管的清潔和消毒是預防并發癥的關鍵，外套管每周更換1次，內套管每天常規每6～8h清潔消毒更換1次，通常取出內套管后在流水下沖洗干凈，對光檢查無異物和分泌物附著，然后煮沸消毒，因消毒時間過長，內套與外套管分離時間不宜超過30 min，長時間的分離易引起外套管內壁痰液結痂，堵塞氣道影響通氣，需備同一型號大小相同消毒過的內套管1個以便及時更換。更換內套管前要吸凈痰液。套管口以雙層生理鹽水紗布塊覆蓋，鹽水濕度以不滴水為宜。使用氣囊套管時通常2～4h放松1次，每次放松時間為2～5min，放氣前吸凈氣管內分泌物，氣囊氣適量，一般5～6ml，每2周更換氣囊套管1次，發現漏氣及時更換。

3.3.3 吸痰過程護理。吸痰前囑患者深呼吸3～5次，使用呼吸機者吸痰前、后給予高流量吸氧1～2min，以防止吸痰時造成的低氧血癥。吸痰時動作要輕柔、快速、準確、由下而上，壓力一般成人控制在10.64～15.98kPa，兒童控制在7.98～10.64kPa，每次吸痰不超15s。如痰液過多需連續吸痰可中間加高流量吸氧1次。連續吸痰一般不超過2次。對于痰液過稠吸痰困難者，吸痰前可給予霧化吸入，或使用注射器吸取濕化液（生理鹽水100ml＋慶大霉素8萬U＋α－糜蛋白酶4 000U）3～5ml，脫下針頭后將濕化液直接注入氣管套管內對人工氣道進行濕化以稀釋痰液，然后及時吸痰，或協助患者翻身叩背，使痰栓松動，促使痰液排出。

3.4 濕化氣道的護理 氣管切開后上呼吸道因失去了溫暖、濕潤氣體和阻止細菌入侵的作用，大量痰液容易滯留，加之患者脫水、痰液黏稠易引起肺部感染。采用氣管內滴藥、超聲霧化吸入及氧療過程濕化措施而達到預防作用。

3.4.1 氣管內滴藥。用一次性注射器針頭取掉，插入氣管套管內約5cm，將配置的濕化液（生理鹽水250ml＋慶大霉素16萬U＋α－糜蛋白酶4 000U）以6～8滴／min的速度持續氣管內滴入。

3.4.2 超聲霧化吸入。用生理鹽水100ml＋慶大霉素8萬U＋α－糜蛋白酶4 000U＋地塞米松5mg配成霧化液，每次霧化時間15～20min，1次／6h。

3.4.3 氣管套管口處應蒙上生理鹽水或無菌蒸餾水濕潤的紗布也是行之有效的辦法［4］，但要注意紗布不能過濕，浸潤生理鹽水或無菌蒸餾水后應擰至不滴水為度，以防過多的水吸入呼吸道引起窒息”。

3.5 體位護理 氣管切開后應取平臥位，頭部稍低，有利于呼吸道分泌物排出；昏迷伴嘔吐患者以側臥位為宜；氣管切開當日不應過多的變換體位，以防氣管套管脫出；患者病情穩定后應經常改變體位，以預防褥瘡的發生。

3.6 加強口腔護理 重型顱腦損傷患者由于昏迷、禁食、中樞性高熱等原因，易發生口腔黏膜糜爛，加之抗生素應用，易發生霉菌感染；同時由于吞咽咳嗽反射減弱或消失，口咽部分泌物極易進入下呼吸道而引起肺部感染，因此應加強口腔護理，用生理鹽水或2%NaHCO3棉球擦拭口腔3～4次／d，吸痰時先吸口咽部分泌物，防止其進入肺內。

4 結論

對重型顱腦損傷氣管切開患者的護理過程中，護理人員一定要有熟練的護理技術及操作技能，嚴格的無菌觀念和消毒隔離措施，同時加強基礎護理，才能使患者順利度過危險期，提高治愈率，降低死亡率和并發癥，進而提高患者的生活質量。

［1］陸偉水.重型顱腦損傷救治現狀〔J〕.廣西醫科大學學報，2004，21（2）：310－312.

［2］馬忠秀.重型顱腦損傷氣管切開的護理〔J〕.醫學理論與實踐，2006，19（7）：837－838.

［3］潘宏，蔡芙蓉，奚新明.重型顱腦損傷氣管切開的術后護理〔J〕.中國誤診學雜志，2007，7（14）：3316－3317.

［4］冀玲琴，劉萍，常麗芬.重型顱腦損傷氣管切開的護理〔J〕.中醫正骨，2005，17（3）：11.