我國藥品實行專賣的必要性分析

王銀春，沈劍

(湖北省鄂州市中心醫院藥學部，436000)

近年來，在醫藥衛生體制改革政策的推動下，全國各地推行了多項改革措施，如實施藥品集中招標、藥品順價銷售、藥房托管等。改革雖然取得了一定成效，但并沒有達到目標，藥品問題仍一再被推上輿論的風口浪尖，成為醫療中的突出問題。筆者認為，建立完善科學的藥品專賣制度，從藥品流通體制上改革，是從問題的根源上尋找突破口，不失為一項有效舉措。

1 藥品具有專賣對象產品特征和專賣訴求

1.1 專賣制度的基本情況 專賣制度是指國家對某些特定產品的運銷全過程或部分環節實行壟斷經營的制度，簡稱專賣。當前我國對食鹽、煙草等商品實行專賣，并得到認可，效果良好。國外也有對某些特定產品專賣的情況，專賣的品種有煙、茶、糖、酒、火柴、棉花、石油等。專賣主要的對象產品是:①消費量大或利潤豐厚的產品，如煙、酒、茶、糖等，目的是利用壟斷來增加財政收入;②對某些具有特殊用途的產品實行專賣，如鴉片、麻醉藥品等，目的是為了控制這些產品的使用范圍;③某些對社會經濟具有重要作用的產品，如我國對農藥、化肥等生產資料的專賣，目的是保證這些產品的供應或控制其價格。藥品是特殊商品，使用量大，不可或缺，用途特殊，關乎民生，更關系到人民群眾的身體健康和生命安全，是在價格和使用供應上必須得到有效控制的商品，是不能完全市場化經營的商品，具備專賣對象產品的特征，它的重要性不亞于上述專賣對象產品，是適宜專賣的產品。

1.2 藥品的特殊性決定了藥品有必須專賣的客觀訴求 藥品的特殊性體現在兩個方面:一是藥品的自然屬性，即專業屬性、兩面性、時效性;二是藥品的社會屬性，即公眾性、不可或缺、使用時的不自主性。藥品的專業屬性決定了藥品使用權(處方藥)必須憑醫師處方使用，消費者與商品(藥品)選擇權和使用權分離，藥品使用過程有明顯的不可知性和不確定性，用什么藥、劑量多少、療程多長、該不該用，往往取決于醫師的個人行為和專業水平，消費者本人無決定權甚至是知情權。藥品使用如果能夠得到利益回報(提成)，就無法在自然狀態下使用，藥品使用就會失去準則，用藥也就失去了合理的前提。從使用過程看，藥品是最適宜促銷使用的商品之一，所以，藥品促銷能長盛不衰，并且愈演愈烈。藥品是具有兩面性的特殊商品，使用不當或過度用藥都會對人體造成傷害，損失的不僅是錢財，并危及人體健康和生命。因此，藥品又是最不能促銷使用的商品之一。藥品促銷已引發了諸多社會問題，如增加藥品濫用風險、造成多種不合理用藥現象，如大處方、過度用藥、無指征用藥及抗菌藥物濫用，以及醫療腐敗(藥品回扣屢禁不止)、浪費藥品資源、推高醫療費用等。只有控制住藥品價格，使藥品促銷不再成為可能，藥品才能回歸到自然使用狀態上來。實踐證明，專賣制度是一項行之有效、能夠控制商品價格和流通環節的制度，它最核心的內容是，對違反專賣的任何個人或單位都要進行經濟處罰或法律制裁，價格由國家控制。我國藥品流通和使用現狀，正是由于缺乏有效控制手段，才導致藥價虛高，不合理用藥等情況。藥品有必須專賣的現實要求。

2 藥品專賣能有效遏制藥價虛高，有利于合理用藥

我國藥品問題主要有兩個:一是藥價虛高，二是不合理使用。藥價虛高支撐中間環節存在，中間環節存在(如促銷)又要求藥價必須虛高，虛高和促銷是一對孿生“毒瘤”，二者相輔相成，其結果在很大程度上導致不合理用藥現象屢禁不止，使開展臨床藥學工作舉步維艱。可以說，藥價不再虛高之時，才是不合理用藥現象改觀之日。

2.1 藥品專賣能減少藥品流通眾多環節，大幅降低藥價 目前，我國藥品流通中存在多級代理(個人代理)、招標中介、臨床促銷等環節，每一個環節都以經濟利益或需要相應費用為基礎。這些環節的存在并不是藥品流通必需環節，而是推高藥價、增加不良成本的環節。是造成醫療腐敗、干擾臨床合理用藥的環節，是在藥品市場亂象中滋生出來的環節，有必要剔除。藥品通過專賣，在經營銷售上可進行壟斷，在價格上由國家控制，藥品生產、銷售、調撥只能由專營機構或特許單位和個人經營，減少中間環節，特別是促銷環節，藥價自然會大幅降低。藥品專賣后，藥品按出廠價、批發價、零售價順序銷售，減掉環節等于大幅降低藥價。

2.2 藥品專賣能破解藥價虛高所致難題 藥價虛高引發的醫療難題主要有3個方面。一是醫療費用過快增長，藥費占比偏高，導致看病貴。從近幾年各地醫療機構統計數字分析，藥費占醫療費用比例為40% ～70%［1］。發達國家藥費支出一般低于醫療費用30%。老百姓看病貴在一定程度上被藥費所累，藥價降了，醫療費用自然下降。

二是醫療腐敗現象盛行，藥品回扣屢禁不止。據了解，臨床使用價格較高的藥品，大多數有銷售代表促銷，醫藥代表圍著醫生轉是不爭的事實，醫藥代表們穿梭于各醫院之間。在“促銷大軍”的圍攻下，醫生很難做到獨善其身，不為金錢所動。由此可見，從醫院層面上治理藥品回扣只能治標。

三是不合理用藥現象普遍存在，其危害尤其嚴重。不合理用藥可分為兩大類。一類是藥品在自然使用狀態下，受對藥品研究認知程度、醫師專業技能、實驗數據不充分，以及患者個體差異等影響，不可避免地出現一些不合理用藥現象，如藥物選擇不對，劑型、用法、用量使用不當等。另一類是受臨床促銷干擾出現一些人為不合理用藥現象，如大處方、過度用藥、抗菌藥物濫用，以及無指征用藥等。我國80%藥品在醫療機構使用。因此，做好合理用藥工作非常重要。據報道，國外學者采用統計調查法對自然狀態下臨床藥學服務的效果進行實證研究，在141家荷蘭社區藥房隨機抽取301張經過藥師審核更正的處方，邀請20位藥物治療和使用領域的專家評價其中144張處方。專家一致認為其中更正的90張處方具有臨床意義，有29.2%的更正措施改善了藥物治療效果，49.8%的更正措施防止了藥物不良反應(ADR)發生，8.6%更正措施既改善了治療效果，又杜絕了ADR發生［2］。臨床藥師的作用可見一斑。在自然狀態下藥品使用尚且會發生各種不良反應，促銷使用必然會加大藥品濫用風險［3］。藥品價格過高，超過患者的承受能力;醫生在經濟利益驅使下，不合理用藥屢禁不止。

3 藥品專賣是長久之計

3.1 正在推行的改革措施都存在明顯不足之處 在“蘆筍片事件”和“克林霉素磷酸酯事件”中，藥品招標后的中間利潤分別達到1 300%［4-5］和2 000%。低于市場價的藥品，通常面臨的是“招標死”的命運，導致部分藥品市場短缺。藥品招標已嚴重偏離了藥品招標降價的初衷。原因是藥品招標單位和銷售使用部門沒有低價中標的利益訴求。相反，藥企、招標單位和藥品使用機構還會結成利益同盟，達成默契，并使藥價虛高合法化。

2010年6月2日 ，《21世紀經濟報道》報道，中國社會科學院發布報告，基本藥物零差價暗含醫院回扣高至六成，使盛行于二、三級醫院的商業賄賂行為蔓延到基層醫療機構(鄉鎮衛生院和城市社區服務中心)。在超高藥品中標價下的順價銷售，藥價仍然虛高。如某制藥廠生產的獨一味分散片，規格:0.5 g，每盒48片，批發價9.50元，某省中標價41.65元，醫院零售價47.90元，中標價與批發價之間的利潤是每盒32.15元，醫院按中標價順加15%后的毛利為每盒6.25元，只占全部利潤的16.3%，中間環節獲利占83.7%。不在不該有的中間環節83.7%的利潤中想對策，只把眼睛盯在16.3%的醫療機構正常利潤上，顯然是本末倒置，避重就輕。再看藥房托管。筆者所在醫院是全國醫藥衛生體制改革16家試點醫院之一，從2008年11月開始藥房托管，托管后的藥品按湖北省招標價順加15%后，再按9.5折銷售給患者。據統計，2010年醫院讓利給患者的藥品金額為518萬元，百姓確實得到了實惠。讓利并不改變招標價，也不能減少藥品流通中間環節，相對于藥品中間利潤而言，只是杯水車薪。

藥品專賣，本質上有別于上述幾種改革措施，是為了建立長效機制，避免“頭痛醫頭，腳痛醫腳”。通過專賣立法，把藥價管好，把藥品流通環節管住，讓藥品從虛高定價和眾多流通環節的泥潭中解脫出來。

3.2 藥品專賣的必要條件 藥品專賣是為了控制藥品價格和流通環節，藥品價格管不好，藥品即使專賣，很有可能繼續出現藥價虛高并滋生中間環節，或出現專賣機構獨占暴利的情況。因此，完善藥品價格形成機制是藥品專賣的必要條件。我國藥品現在的定價方式為:政府定價，政府指導價(招標價)和市場調節價。藥品實行專賣后，所有藥品價格只能由政府定價。對藥品價格的管制是世界各國通行的做法，區別僅僅是管制的嚴格程度。比如德國是由政府制定參考價，并對零售價格實行差率控制;英國是對藥品價格直接相關的企業利潤水平進行控制;即便是自由定價的美國，如聯邦法規定就要求制藥企業對聯邦機構或者公共購買處方給予折扣［6］。國際上衛生事業搞得好的國家如法國，幾乎所有處方藥都進入國家醫保目錄，一律由政府定價，另外還有一套強行降價制度。目前，對于藥品政府指導價的制定，普遍存在的現象是，物價管理部門和藥品招標采購部門要么靠“感覺”決策，要么“參考”決策，很少有真正收集藥品生產或流通成本基本信息后制定價格的［5，7］。藥品專賣，首先要規范藥品定價機制，價格制定要科學、透明、公開，要接受社會監督，并建立聽證制度，必須以生產成本和流通成本為依據制定相應價格，對原創性技術含量高、療效好的藥品可實行優質優價，做到擇優扶強，以利藥品生產企業健康發展。

3.3 藥品專賣構想方案 制定《藥品專賣法》，成立藥品專賣局，按垂直管理方式從上至下成立藥品專賣機構。建議方案如下。①將各地醫藥公司進行整合改制或收編至藥品專賣局旗下，藥品專賣局負責轄區內醫療機構及授權藥店藥品的供應，規定所有藥品只能從政府專賣機構中購買，任何個人和單位不能從事藥品買賣，不允許有促銷行為。②藥品采購采取統購包銷的形式，鼓勵藥品生產企業以提高藥品質量、降低生產成本、提高管理水平和服務水平為基礎的競爭，優勝劣汰。③增加基本藥物品種數量，完善補償機制，對臨床必需、價格低廉、用量較小的短缺藥品，政府實行價格補貼并指定藥廠生產。④藥品按采購價(出廠價)-批發價-零售限價銷售，對不同級別的醫療機構采取不同的加成率，但最終不能超過限價。規定藥品外包裝上必須注明出廠價、批發價、零售限價。⑤藥品專賣的壟斷利潤歸政府所有，除部分用于專賣機構日常費用，改善經營條件外，其余用于醫療衛生事業以彌補國家對醫藥衛生事業投入的不足。

4 結束語

藥品流通體制改革是一個系統工程，涉及面廣、歷史積壓的問題多，許多問題出在醫療系統，但根源不在醫療系統，如藥價虛高、臨床促銷、藥品回扣等，醫療系統無法自行解決，需要從國家層面多個部門配合聯動，更需要誠信、廉潔、務實的社會環境。醫藥衛生體制改革也是一個世界性難題，如何破解這個難題，關鍵要看決策者、改革主導者對改革的決心和智慧，看是否能摒棄部門、單位及個人利益，切實做到以人為本、以民為本。需要國家政策上的支持，如加大對衛生事業的投入，提高醫務人員的待遇，完善補償機制和收入分配制度。

［1］ 王雁玲，王峻，李和平，等.山西省直醫院患者醫療費用增長情況分析［J］.中國藥物與臨床，2011，11(1):48.

［2］ 李歆，平其能.臨床藥學服務效果評價研究回顧與展望［J］.醫藥導報，2010，29(5):692.

［3］ 王霞.住院患者抗菌藥物不合理應用分析［J］.中國醫院用藥評價與分析，2010，10(12):1124.

［4］ CCTV.《每周質量報告》，2010.5.17.

［5］ 佚名.9成基本藥物招標價比市場價還高［EB/OL］.2010-11-21.http://www.yeeju.com /group /coverage/11204，2010-01-29.

［6］ 蘇濤，常峰，邵榮.對我國非基本藥物實行價格上限規定的設想［J］.中國藥事，2010，24(11):1062.

［7］ 孔祥金，李貞玉，孔宇.試論藥價虛高的形成基礎［J］.中國藥房，2011，22(12):1070.

DOI 10.3870/yydb.2012.08.052