骨科老年患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理管理

陳麗芳， 周 蘇

(云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院， 云南 昆明 650011)

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年骨科患者越來(lái)越多，往往身患多種疾病，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性和病死率都明顯高于其他人群。因此，老年骨科患者手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理有著重要臨床意義。2007年1月～2010年9月，本科通過(guò)對(duì)656例65歲以上老年骨科住院手術(shù)患者實(shí)施手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理，并對(duì)常見(jiàn)并發(fā)癥采取了預(yù)防措施，保障了手術(shù)的安全進(jìn)行，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組住院手術(shù)患者656例，男188例，女468例，年齡65～91歲，其中80歲以上74例。髖關(guān)節(jié)置換及翻修手術(shù)148例，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)27例，脊柱手術(shù)43例，股骨上端及股骨干內(nèi)固定術(shù)134例，膝關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)96例，脛腓骨及踝部?jī)?nèi)固定術(shù)65例，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)42例，上肢手術(shù)90例，其它手術(shù)11例。

2 術(shù)前評(píng)估及護(hù)理

2.1 術(shù)前常規(guī)檢查評(píng)估 入院后進(jìn)行詳細(xì)的體檢和檢查，本組患者術(shù)前都常規(guī)進(jìn)行：血常規(guī)，生化全套，凝血功能，肝炎四型，STD，血?dú)夥治觯仄?4 h動(dòng)態(tài)心電圖，24 h動(dòng)態(tài)血壓，心臟彩超，上、下腹綜合彩超及肺功能測(cè)定等檢查。詳細(xì)了解患者的全身狀況，精神狀態(tài)，根據(jù)各個(gè)系統(tǒng)情況做綜合分析評(píng)估，有手術(shù)指征者，積極治療內(nèi)科并發(fā)癥，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師會(huì)診，指導(dǎo)治療。

2.2 一般情況評(píng)估 術(shù)前了解患者的發(fā)育營(yíng)養(yǎng)、近期體質(zhì)變化及既往史情況，同時(shí)觀(guān)察體溫、血壓、脈搏、呼吸，注意有無(wú)貧血、脫水、水腫、發(fā)紺等，有無(wú)其他系統(tǒng)疾病。正確評(píng)估患者的病情及手術(shù)耐受力，提高護(hù)理人員預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的能力，嚴(yán)密觀(guān)察患者的飲食狀況、體力狀況、合并癥、手術(shù)類(lèi)別、麻醉方式、術(shù)中出血量等，綜合分析潛在的并發(fā)癥，做到早預(yù)測(cè)、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

2.3 骨科專(zhuān)科情況評(píng)估 詳細(xì)了解患者受傷史、受傷部位、疼痛、腫脹、血循環(huán)等情況，注意傷部固定方式，局部皮膚有無(wú)合并張力性水泡、壓瘡等。對(duì)下肢骨折臥床牽引的老年患者特別注意觀(guān)察骶尾部有無(wú)壓瘡，足下垂，下肢深靜脈栓塞等常見(jiàn)并發(fā)癥。對(duì)長(zhǎng)期臥床老年患者，入院后根據(jù)患者體質(zhì)狀況加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，制定功能鍛煉計(jì)劃，盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行傷處以外的各關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉的收縮訓(xùn)練，術(shù)前下肢進(jìn)行間歇充氣壓力泵治療預(yù)防深靜脈栓塞，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、上肢擴(kuò)展運(yùn)動(dòng)、翻身、蹬床、抬臀等動(dòng)作，全面、及時(shí)防范并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 心血管系統(tǒng)評(píng)估 由于老年患者合并心血管系統(tǒng)疾病，因此在外科手術(shù)中，手術(shù)前的心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非常重要[1]。手術(shù)前了解患者的生活方式，如飲食運(yùn)動(dòng)吸煙史等，加強(qiáng)對(duì)老年患者心律、心率和血壓的觀(guān)察，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，以正確評(píng)估其心血管系統(tǒng)的功能狀態(tài)。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者心臟病史。高血壓患者手術(shù)前應(yīng)用降壓藥，使血壓控制在150～165/80～90 mmHg，并指導(dǎo)患者保持良好的情緒，保證規(guī)律的生活及作息。

2.5 呼吸系統(tǒng)評(píng)估 術(shù)前行血?dú)夥治觯喂δ軠y(cè)定，以評(píng)估手術(shù)和麻醉的耐受性。術(shù)前作如下準(zhǔn)備：急性呼吸道感染者完全治愈1～2周后擇期手術(shù)；慢性呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前1～2周禁止吸煙，并指導(dǎo)患者做深呼吸和有效咳嗽，術(shù)前3～5d用抗生素治療。

2.6 消化系統(tǒng)評(píng)估 術(shù)前對(duì)患者消化系統(tǒng)功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估，改善或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，提高機(jī)體免疫力；指導(dǎo)患者合理攝取營(yíng)養(yǎng)，養(yǎng)成有規(guī)律的飲食習(xí)慣，少量多餐，避免暴飲暴食，選擇易消化吸收的食物；控制煙酒；對(duì)長(zhǎng)期臥床患者采取腹部按摩，服用助消化藥物等對(duì)癥治療，以保證胃腸道消化吸收功能正常。老年人常因牙齒松動(dòng)咀嚼困難，加之胃腸道功能減退、進(jìn)食少，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況較差，增加了并發(fā)癥發(fā)生率。因此，改善營(yíng)養(yǎng)狀況、增強(qiáng)抵抗力是術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，指導(dǎo)其進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。另外，可采用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，以改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.7 內(nèi)分泌系統(tǒng)評(píng)估 由于生活方式的變化，糖尿病患者增多，并且老年人大部分血糖控制不理想。術(shù)前監(jiān)測(cè)三餐前、三餐后2 h及睡前的血糖，發(fā)現(xiàn)異常問(wèn)題，及時(shí)與相關(guān)醫(yī)生聯(lián)系，并請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診治療，使患者血糖值控制在(5.5～11.2 mmol/L)范圍內(nèi)開(kāi)展手術(shù)。甲狀腺功能異常的，術(shù)前給予相關(guān)措施，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助處理。

2.8 泌尿系統(tǒng)評(píng)估 術(shù)前完善尿液常規(guī)檢查、血液生化檢查(血尿素氮、肌酐)和泌尿系統(tǒng)B超檢查，糾正貧血，補(bǔ)充血容量，糾正水和電解質(zhì)紊亂。

2.9 血液系統(tǒng)評(píng)估 術(shù)前觀(guān)察有關(guān)貧血體征及化驗(yàn)結(jié)果。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鐵質(zhì)食品。貧血伴感染者積極控制感染，有出血者給予止血處理。必要小量多次輸血使血紅蛋白升高為90 g/L以上。有凝血功能異常的術(shù)前予以糾正。

3 結(jié)果

本組患者安全實(shí)施了麻醉及手術(shù)，術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈栓塞7例，肺栓塞6例，腦血管意外3例，心力衰竭6例，糖尿病酮癥2例，高血壓危象5例，低血容量性休克4例，肺部感染12例，尿路感染7例，死亡2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.23%，比文獻(xiàn)[2]報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率12.80% 明顯降低。

4 討論

4.1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素與術(shù)后不良結(jié)果的關(guān)系 老年患者由于生理機(jī)能減退，尤其是合并各種慢性疾病，對(duì)手術(shù)耐受能力較差。術(shù)前評(píng)估患者的整體狀況，可以預(yù)測(cè)術(shù)后病死率。隨著年齡的增高，老年患者手術(shù)的病死率明顯上升。呼吸系統(tǒng)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、體力狀況與老年患者術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不是手術(shù)本身，而是合并的內(nèi)科疾病，但在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，控制內(nèi)科并發(fā)癥的情況下，盡可能早期采取手術(shù)等積極措施是行之有效的方法[3]。

4.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與并發(fā)癥預(yù)測(cè) 骨科患者一般不存在消化系統(tǒng)障礙引起的進(jìn)食困難，但進(jìn)食狀況在一定程度上反映了患者的精神、體質(zhì)狀況和營(yíng)養(yǎng)水平。食欲差、進(jìn)食少、體力受損、傷后臥床使腸蠕動(dòng)功能減慢，術(shù)后易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，患者出現(xiàn)精神萎靡、乏力、嗜睡等癥狀，類(lèi)風(fēng)濕患者由于長(zhǎng)期服用激素，增加了術(shù)后消化道出血的幾率，尤其是脊柱手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換、髖臼翻修的患者，處于手術(shù)創(chuàng)傷的高應(yīng)激狀態(tài)，過(guò)度的炎性反應(yīng)使蛋白質(zhì)合成受到抑制，加之手術(shù)出血量大，蛋白質(zhì)丟失多，手術(shù)禁食及術(shù)后進(jìn)食少，術(shù)后易出現(xiàn)低蛋白血癥、下垂性水腫、壓瘡，影響患者戰(zhàn)勝疾病的信心，增加了患者的住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.3 流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的下肢深靜脈血栓發(fā)生率，骨科大手術(shù)患者(包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù))均為下肢深靜脈血栓極高危人群，發(fā)病率高達(dá)40～84%；髖、膝假體置換患者患肢水腫易形成血栓；高血壓、腦梗死患者血流緩慢，血液粘稠，增加了深靜脈血栓形成的機(jī)率，骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防下肢深靜脈血栓。

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，而老年的骨科疾患易導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降甚至殘疾，長(zhǎng)期臥床易引起并發(fā)癥，手術(shù)是治療的首選方法。手術(shù)前對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理顯得尤為重要。

[1]戴克戎.現(xiàn)代骨科學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：62～67.

[2]董紀(jì)元，李國(guó)洪，胡永成，等.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的治療分析[J].中華骨科雜志，2000，20(8)：476～479.

[3]李增春，蔡俊豐，王振平，等.高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)與防范[J].中國(guó)矯形外科雜志，2005，13(24)：1848～1850.